天然牙与种植体联合支持式固定义齿进展

随着种植材料、种植体结构的不断改进，外科和修复技术的不断提高，种植义齿在临床的应用越来越普遍。单纯种植体支持式修复体的远期成功率有了很大提高，取得了良好的临床效果［1-2］。但在某些临床条件下，如后牙游离缺失局部骨量不足的患者，或出于患者经济因素的考虑，或植入的种植体比较短，种植体的预后不好，就有必要考虑采用天然牙-种植体联合支持的修复体（tooth -implant sup-ported prostheses，TISPs ）。单纯种植体支持式修复体与单纯天然牙支持式修复体一样都是均衡承受牙合力的，TISPs 中天然牙和种植体由于生理动度与生物力学特征不同，应力在修复体和牙槽骨中的分布都与前两者不同。本文从生物力学和临床研究两个方面对天然牙与种植体联合支持式固定义齿修复设计的研究现状进行综述。1生物力学研究

天然牙与种植体有着不同的生理动度。健康牙周膜水平动度为25～100μm，如果是有牙周病变的牙齿动度会更大；种植体与牙槽骨是形成刚性的骨整合，其根尖的动度大约只有10μm。TISPs 将动度各异的天然牙与种植体连接起来，使其具有复杂的生物力学特征。目前对于这种修

复方式的生物力学研究，主要集中在载荷条件、连接方式、固定桥的长度等方面。

1.1载荷条件咬合是一个复杂的运动过程，会产生动载荷与静载荷。Menicucci 等［3］用二维和三维有限元分析法研究时发现，在天然牙种植体联合固定桥修复中，对于种植体和固定桥基牙周围的骨组织应力，载荷持续的时间比载荷的强度具有更大的影响，因此静载荷对种植体周围的骨组织有更大的损伤。他们认为造成静载荷与动载荷不同的原因是牙周膜在天然基牙和种植体周围的应力分布中发挥关键作用。载荷的方向和位置同样对应力的分布产生影响。Lin 等［4］用三维有限元分析法对比分析垂直和侧方载荷对应力分布的影响时发现，侧方载荷产生的应力更大。当TISPs 两端载荷不变，作用于桥体的载荷减少时，不仅桥体的应力减少，而且种植体和牙槽骨的应力也明显减少。因此他们认为，在临床上通过有针对性地对桥体调牙合可以减少应力。另外，他们还对实验得出的数据作方差分析（analysis of variance ），得出的结论是：载荷条件在影响种植体、牙槽骨以及桥体的应力分布中起主要作用。然而，也有学者指出，理论得出的这些数据只是在体外用计算机进行模拟的，并不能完全反映口内临床的实际情况［5］。1.2连接方式

1.2.1非刚性连接为了协调天然牙与种植体之间动度

不一致，有学者建议两者采用非刚性相连，主要利用栓道式附着体，有的将附着体的阴性结构置于天然牙上的，也

作者单位：1.湖北省英山县人民医院五官科，湖北英山438700；2.武汉大学口腔医院种植科，武汉430070

通讯作者：夏海斌，电子信箱：xhaibin@

综述

天然牙与种植体联合支持式固定义齿研究进展

朱昌政1，陈伟建1

综述，夏海斌2

审校

文章编号：1674-1595（2011）12-0762-04

中图分类号：Ｒ78

文献标志码：Ａ

提要：在临床上治疗牙列缺损，尤其是后牙游离端缺失时，有时会考虑使用天然牙与种植体联合支持式固定义齿修复方案。虽然这是一种有争议的方案，有很多研究报道了它的临床并发症和不足之处；但同时也有很多研究表明其具有很好的临床效果。本文从生物力学研究和临床应用两个方面对有关天然牙与种植体联合支持式固定义齿修复的研究现状进行综述。

关键词：天然牙；种植体；联合支持式；固定义齿

Research progress on combined tooth-implant supported fixed dental prostheses.ZHU Chang-zheng *，

CHEN Wei-jian ，XIA Hai-bin.*Department of ENT &Stomatology ，The People's Hospital of Yingshan County ，Hubei

Province ，Yingshan 438700，China

Summary ：In the treatment of partially edentulous patients ，tooth-implant supported fixed dental prostheses was often used.Many studies have reported its significant complications and disadvantages ，while others have also demonstrated its favorable outcomes.In this paper ，the authors reviewed the status of tooth-implant supported fixed dental prostheses from biomechanical study and clinical study.

Keywords ：tooth ；implant ；combined supported ；fixed dental prostheses

有的将阴性结构置于种植体上的。这种设计看起来很有前景，但在生物力学研究上，对其有效性却有不一致的看法。

将附着体的阴性结构置于天然牙上的研究中，Ozçelik 等［6］在体外采用2种不同的应力分析方法（二维有限元法和光弹法），将250N的力作用于不同连接方式的TISPs中，结果发现非刚性连接的种植体周围牙槽骨的应力值要比刚性连接的小，因此，他们认为非刚性连接可以减少牙槽骨的应力值。与此相反，Lin等［4］用三维有限元分析法研究TISPs的生物力学行为时发现，无论是刚性还是非刚性连接，种植体和牙槽骨的应力值之间的差别是很小的，当垂直载荷作用于TISPs时，使用非刚性连接时，桥体的应力值是使用刚性连接的4～5倍，这说明使用非刚性连接的桥体在行使功能时，容易受到垂直向咬合力的破坏。Da Silva 等［7］研究了不同连接方式和种植体设计对应力传导的影响，结果发现使用外六角种植体的连接，应力强度会小一些；使用内六角设计的非刚性连接是最不适合的。他们认为虽然内六角种植体可以为基台提供更深的固位，有利于义齿的稳定，但是也增加了基台的应力，所以，他们比较推荐使用外六角的种植体。

将附着体的阴性结构置于种植体上的研究中，Ozçelik 等［6］用二维有限元法和光弹分析得出，当用刚性连接时，种植体基台周围的应力处于高水平状态，若非刚性连接置于种植体上，可以降低骨组织周围的应力水平。所以他们认为TISPs应该使用非刚性连接，并且放在种植体端。

1.2.2刚性连接天然牙与种植体采用刚性连接（固定连接）在临床上使用最多。由于两者的生理动度不一致，Zhiyong等［8］运用有限元分析法得出，采用刚性连接时，种植体承受的应力要大于天然牙；增加桥体的数量时，种植体的应力会进一步增大。这表明，种植体在这种修复体中承受了主要的力量。Naveau等［9］用三维有限元分析法观察了不同长度和直径的种植体采用刚性连接时的不同力学行为，结果发现，当使用大直径的种植体以及短跨度桥体时，种植体和基台的应力会明显变小，因此在刚性连接的TISPs中建议使用大直径种植体和短桥设计。

1.3天然基牙的数目如果天然牙的动度与形成骨结合的种植体动度相近，那么就能够获得比较均衡的应力分布了。基于此，有学者提出将更多基牙固定在一起，那么整体的动度减少，可以接近种植体的动度［10］。Dalkiz等［11］研究天然基牙是1个、2个和3个分别与种植体连接时，结果发现，当TISPs连有3个天然牙时，牙槽骨的应力会变小。他们是用一系列的力加载在下颌骨上，这个模型虽然不能精确地复制临床的实际情况，但也证实了一个早已建立的假定：越多基牙的固定修复，牙槽骨所受应力就越小。与此相反，Lin等［4，12］用三维有限元分析法研究发现，增加一个天然基牙对于应力的大小并没产生影响，基牙数目的增加仅对天然牙与种植体联合支持的修复体产生轻微的影响。因此，他们认为在临床上习惯将有牙周情况不良的牙

齿一起作为基牙与种植体相连的做法并不合理。

2临床研究

从理论的角度来看，非刚性连接设计似乎更为合理，因为从生理力学的角度来看，它是允许天然牙在牙合力作用下可以有生理的动度，至少可以为修复体提供一部分的支持。然而，在临床实践中，有很多文献都报道该设计与天然牙下沉（intrusion）有关［13］。下沉的天然牙对义齿的支持作用降低，剩余部分的义齿，就形成了一个悬臂固定桥的结构，增加了种植体和牙槽骨的应力值［14］。为了避免天然牙下沉，Chee等［15］对非刚性连接结构进行了改良，将附着体置于桥体的远中，与种植体形成连接，共有8例患者使用了这种设计，暂无天然牙下沉现象发生［13］。同样地，Spear［16］也认为，在TISPs中非刚性结构的放置应该与常规做法不同，阴性结构应该放在种植体修复冠上，而阳性结构放在桥体上，用以消除天然牙下沉的风险，同时可以避免种植体超负荷。

刚性连接由于其并发症较少，在临床上应用更多。但由于天然牙和种植体的动度不一致，种植体承受很大一部分应力。Akca等［17］研究了采用刚性连接的TISPs牙槽骨吸收与咬合力的关系，由于种植体和天然牙受力是不一样的（分别是353.61N和275.48N），经过24个月后，牙槽骨还是比较稳定的，但种植体的近中骨吸收要比远中多。尽管这个研究观察的时间较短（24个月），不足以说明TISPs牙槽骨的长期稳定性问题，但至少可以认为种植体和天然牙的生物力学行为是不一样的，种植体的超负荷，会导致牙槽骨吸收。所以要求在选择病例时，要注意基牙的牙周状况。Cune等［18］对天然牙与种植体联合支持与种植体支持的固定桥进行了中长期的观察，认为天然牙与种植体联合支持固定桥修复游离端缺失是一种可行的方案，前提是基牙健康，桥体近远中径小于颊舌径，采用硬性连接和粘接固位。外六角种植体的螺纹连接与天然牙的动度比较相近，并且有研究表明，无论是否使用穿龈基台，种植体周围的应力大小都是一样的［19］。

虽然刚性连接的并发症较少，但其本身也存在一些问题。（1）天然牙下沉问题。尽管其发生率要比非刚性连接的低，但仍然存在［12］。（2）种植体边缘牙槽骨吸收问题。不少学者认为由于种植体承受较大的牙合力，会导致边缘骨吸收。但Akca等［17］评估了29例TISPs病例最大咬合力与边缘骨吸收的关系，结果显示在正常咬合力范围内，尽管种植体承受着大部分的咬合力，但三单元的硬性连接局部固定义齿并没有危害到种植体边缘骨水平。

不少学者对TISPs临床应用进行了跟踪观察。Hi-ta-Carrillo等［5］将TISPs与ISPs（implant supported prosthe-ses）循证医学研究得出的统计数据进行了对比。在固定桥存留率的对比上，5年的存留率两者是相近的（分别为94.1%和95%）；10年存留率，TISPs为77.8%，ISPs为86.7%。Nickenig等［21］回顾研究了TISPs的技术和生物并发