糖尿病肾病营养治疗精品PPT课件

高蛋白加速肾脏损害
慢性肾衰患者受损的肾功能 肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素
毒素在体内蓄积
导致自体中毒（尿毒症/代谢性酸中毒）
限制蛋白
DN低蛋白饮食意义
• 减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢 • 延缓肾损害进展 • 减轻胰岛素抵抗及改善碳水化合物代谢 • 改善脂肪代谢 • 减轻代谢性酸中毒 • 改善钙磷代谢及及发行甲状旁腺亢进 • 低蛋白饮食能延缓糖尿病肾病进展，改善糖、
• Ⅴ期为肾衰竭期（出现慢性肾衰竭）
加速肾脏病进展的因素
• 原发病控制不佳：糖尿病、高血压、结石 • 高蛋白饮食 • 营养不良 • 尿毒症毒素：如甲状旁腺素PTH • 持续蛋白尿 • 代谢性酸中毒（血液或体内酸性增高） • 血脂异常
蛋白质对肾组织的损伤作用
• 高蛋白质摄入会加重肾小球的高滤过和高 代谢，引起肾组织损伤
《慢性肾脏病蛋白质营养治疗共识》
• 由全国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组 在2004年2月制定了一个《慢性肾脏病蛋白 质营养治疗共识》，时隔一年在实践的基 础上进行思考，于2005年3月对《共识》进 行再修订，旨在指出有关CKD患者限蛋白饮 食的治疗前景，提供合理的临床饮食治疗 方案。
慢性肾脏病营养治疗方案
0.6
0.12 0.2 / 0.12
30-35
30-35
2型DM肥胖者人 量适当减少
维生素 叶酸
磷<800mg/d
维持性血液透析（MHD)
1.2
透析后
/
维持性腹膜透析（CPD)
1.2-1.3
30-35
维生素 叶酸 铁
在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白
• Ⅱ期：无临床表现的肾损害期（此期休息 时尿蛋白排泄率正常，即<25μg/min或 <30mg/d,运动后微量蛋白尿、GFR>150；
• Ⅲ期：为早期糖尿病肾病期 此期出现 持续性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在 20-200 μg/min或（30-300）mg/d；
• Ⅳ期为临床糖尿病肾病期（从尿常规化验 蛋白定性阳性起即进入此期，随后尿蛋白 逐渐增多出现肾病综合征，肾功能开始恶 化）；
减轻代谢性酸中毒
• 低蛋白饮食减少了酸性蛋白质代谢废物堆 积，和这些代谢废物的生成，故能使代谢 性酸中毒减轻。
改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢 进
• 低蛋白饮食能使食物中磷含量减少，如果 同时服用药物复方α酮酸又会增加血钙， 这都会在一定程度上减轻继发性甲状旁腺 功能亢进及改善高转换型肾性骨营养不良 症。
糖尿病肾病营养治疗
营养科
发病情况
• 约30%T1DM和20-50%的T2DM • 目前美国和欧洲ESRD的单一病因 • 美国发病率高达44.5% • 我国住院DN：33.6%
慢性肾脏病（CKD）的定义及分期
•
•
临床表现和分期
• Ⅰ期：为肾小球高滤过期（主要临床表现 为肾小球滤过率增高）：结构和功能无明 显改变
wenku.baidu.com
如何实施低蛋白饮食？
• 什么时候开始低蛋白饮食？ • 低蛋白饮食治疗方案应如何制定？ • 低蛋白饮食治疗确能延缓肾损坏进展吗？
中国营养科学全书
• 2004年版 • DN饮食设计 1期、2期难以察觉，3期CHO
占50%，pro占20%以下，0.8-1.0g/kg.d • 第四期0.8g/kg.d，第五期0.6g/kg.d
减轻胰岛素抵抗及改善碳水化合物 代谢
• 肾功能不全时出现的胰岛素抵抗与体内某 些蛋白质代谢废物拮抗胰岛素作用相关。 低蛋白饮食减少了这些废物的生成，故能 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。
改善脂肪代谢
• 肾功能不全病人出现脂肪代谢异常也与体 内代谢废物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂 酶活性，使脂肪分解代谢减弱相关。低蛋 白饮食减少了这些代谢废物生成，故能改 善脂肪代谢。
• 对重度肾脏病患者，给予其低蛋白饮食能 有效降低GFR下降的速率，许多研究证实低 蛋白饮食对非糖尿病重度肾病患者有作用， 其中大规模多临床中心研究，随机给予72 名患者低蛋白饮食或正常饮食，两组患者 实际蛋白质摄入量分别为0.69g/kg/d和 0.85g/kg/d，研究发现低蛋白饮食组治疗 效果显著，与正常蛋白饮食组患者相比， GFR下降速率大约减慢30%。
• 大量蛋白质不但能引起尿毒症及诱发多种 并发症（如感染、血栓及栓塞、营养不良 及矿物质代谢紊乱）
• 增加肾小球高过滤，促进肾小球硬化 • 肾小管将滤过的蛋白质、补体等重吸收入
肾间质炎症及纤维化
高蛋白摄入增加尿蛋白量
•
蛋白质摄入的组成也能影响尿蛋白量
• Kaysen等发现给慢性肾脏病大鼠喂富含支 链氨基酸、精氨酸、脯氨酸、谷氨酰胺、 谷氨酸、天冬酰胺及天冬氨酸的蛋白质饮 食并不能增加尿蛋白量，而喂富含其他氨 基酸的蛋白质饮食却使尿蛋白量显著增加。 Damico等给肾病综合征病人进食大豆为主 的素食，也发现患者尿蛋白量减少。
类别
非DN 透析期
DN
分期
蛋白 （g/kg/d)
酮酸 （g/kg/d)
热量 （kcal/kg/d)
其他元素
CKD 1,2期
0.8
/
CKD 3期
0.6
GFR<60ml/min/1.73m2
GFR重度下降 0.4
GFR<25ml/min/1.73m2 (如病人可耐受）
进入临床肾病期
0.8
当GFR开始下降
蛋白质摄入限制减慢肾小球滤过滤 （GFR）的下降
• MDRD研究表明，给予轻中度肾脏病患者 （GFR为25-55ml/mol/1.73m2,Scr<1.9mg/dl) 低蛋白饮食，GFR的下降是不连续的，在前 4个月患者GFR下降加快，随后减慢，3年中， 其GFR平均下降率为3.8ml/min/y;而重度肾 脏病患者（GFR为13-24ml/mol/1.73m2, Scr<3.4mg/ml)GFR下降是连续的，平均下 降速率为4.0ml/min/y.
蛋白及脂肪代谢，减轻肾功能不全的症状及并 发症
减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢
• 蛋白尿病人蛋白质入量与尿蛋白排泄量密 切相关，低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄。 另外，再充分保证热量条件下给予低蛋白 饮食，机体将会适应性增加蛋白质合成， 减少氨基酸氧化及蛋白质降解。
延缓肾损害进展
• 蛋白质可增加肾小球内高压，高灌注及高 滤过，促进肾小球硬化：低蛋白饮食减少 了尿蛋白排泄，延缓肾损害进展。