外院误诊误治病例讨论
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附件切除＋盆腔淋巴结清扫＋腹主动脉旁淋巴结清扫手术。
▪ 术后病理：宫颈非角化性鳞状细胞癌，浸润深度：宫颈纤维肌层 全层至浆膜外，脉管癌栓（+），宫旁组织(-)，阴道切缘（-）， 子宫内膜增生期样形态，多发性平滑肌瘤，淋巴(3/38)，左盆腔 （1/12），右盆腔（1/8），左宫旁（1/2），余为（-）
讨论3
▪ 腹股沟淋巴结是宫颈癌的前哨淋巴结吗？乳腺癌何时发生腹股沟淋巴结 转移？
▪ 宫颈癌最易转移到闭孔淋巴结，宫颈癌淋巴结转移顺序一般为盆侧壁淋 巴结到髂总淋巴结，然后到腹主动脉旁淋巴结组，从腹主动脉旁淋巴结 偶尔会通过胸导管至左锁骨上三角区淋巴结，有研究显示宫颈癌的前哨 淋巴结常位于髂内、髂外或闭孔淋巴结，少数位于髂总和腹主动脉旁淋 巴结，报道中有1例患者的前哨淋巴结位于腹股沟淋巴结区。
▪ 乳腺癌淋巴结转移最常见为腋窝淋巴结转移，其次为锁骨上、内乳淋巴 结转移，当转移的腋窝淋巴结较大、质硬、活动度差时，可能侵及并阻 塞腋部淋巴管，致使脐以下腹壁浅层淋巴管的侧枝吻合管扩大形成新的 淋巴通路，右腋窝癌细胞可能借此淋巴侧枝通路逆行至右侧腹股沟淋巴 结。
讨论4
▪ 腋窝及腹股沟淋巴结同时发生转移，如何鉴别诊断？
讨论5
▪ 该患者的术后辅助药物治疗方案？
▪ 根据该患者的术后病理免疫组织化学结果，该患者属于HER2 阳性型乳腺癌，术后淋巴结转移个数>4个，复发风险为高危 ，术后应该给予术后辅助化疗+靶向治疗+辅助放疗。推荐的 治疗方案有AC序贯T+曲妥珠单抗或TCH。
病例2
病例摘要（1/5）
▪ 患者ZH，女性，39岁 ▪ 2014.09发现肝区不适，2014.12腹痛加重。 ▪ 2014.12外院MR：肝右叶多发占位性病变。 ▪ 2015.01PET/CT：肝脏右叶多发占位，盆腔大网膜、腹膜多发结节及肿
讨论2
▪ 为什么PET-CT前考虑乳腺第二原发的可能性大？
▪ 该患者腹股沟多发肿大淋巴结较小，且质地软，转移可能性 小。右腋窝淋巴结多发，质地硬，外院细胞学穿刺见到癌细 胞。宫颈癌Ⅰb1期，分期较早，且很少出现跳跃式淋巴结转 移。
▪ 最重要的是乳房的体格检查发现了异常。该病例的最大难点 ，乳腺导管原位癌伴多灶微浸润，B超和PET-CT均未显示异 常，只有乳腺磁共振发现了异常。
▪ 2015.04.02乳腺MRI：右乳外上线样分支样强化，伴右腋下肿大 淋巴结，MT可能，BI-RADS:4C。
2015.03.26 PET-CT
病例摘要（4/4）
▪ 2015.04.03我院行右乳钙化灶切除活检术，病理：（右乳） 导管原位癌，高级别，伴多灶微浸润。范围分别为1*0.6cm， 0.6*0.5cm。未见肯定脉管癌栓。
▪ 结合该患者的病史，考虑①宫颈癌淋巴结转移；②其他原发 肿瘤淋巴结转移，如乳腺癌、结直肠癌、肺癌、外阴癌等； ③淋巴瘤和造血系统恶性肿瘤的全身播散；④非恶性肿瘤所 致的淋巴结肿大，如淋巴结炎、淋巴结结核、结节病、性病 性淋巴结肿大、肉芽肿等。鉴别诊断的依据除既往肿瘤病史 外，应以病理诊断为金标准。
▪ 2015.02.13行贝伐+ET（130/120）治疗*6程，4月疗效评价：SD。
病例摘要（2/5）
▪ 2015.07.03PET/CT：与2015-1-20外院PET/CT比较，肝右后叶下段、 右腋窝及盆腔网膜转移灶肿瘤活性存在，网膜转移灶较前明显缩小； 肝右后叶上端转移灶糖代谢消失；前片所示余处转移淋巴结均缩小、 糖代谢消失；提示病情总体明显改善。
▪ 淋巴结也做过FISH
▪ 至此，乳腺第二原发肿瘤，Her2阳性，复发风险极高危
百度文库
讨论1
▪ 该患者PET-CT提示右侧下颈部淋巴结有FDG摄取，如何处理 ？
▪ 因为B超无法定位，术前无法行细针穿刺证实。 ▪ 乳腺癌已经行改良根治性手术，而且切除了胸小肌。建议将
来密切随访颈部淋巴结和术后辅助放疗应该包含锁骨上野。
外院误诊误治病例讨论
▪ 我院也有发生。 ▪ 我们的经验来自于病人的生命 ▪ 肿瘤转移途径对诊断的价值
– 种植转移- 腹盆腔原发。苹果掉到地上，原发？ – 血道转移：价值不大 – 淋巴道转移：价值最大
病例1
病例摘要（1/4）
▪ 患者WDX，女性，60岁 ▪ 2010.01宫颈活检：（宫颈）鳞癌。外院行广泛子宫切除＋双侧
块，双侧髂血管旁、骶前、腹膜后、右膈上、右内乳、右腋窝及左锁骨 上多发淋巴结，考虑肿瘤转移，双侧卵巢结构模糊伴糖代谢增高，考虑 转移。
▪ 2015.02.03外院行B超下肝脏肿块穿刺，外院病理：见异型上皮细胞巢， 为肝转移性腺癌，乳腺来源可能性大，卵巢癌不能完全除外。ER+，PR-， KI67+50%，NEU0。
▪ 术后外院行放化疗（PTX+DDP*4周期）。
病例摘要（2/4）
▪ 2015.03右侧腋窝淋巴结肿大，乳腺未见异常。 ▪ 2015.03腹盆CT：右腹股沟多发淋巴结肿大。 ▪ 2015.04.09右腋窝淋巴结细针穿刺活检，我院病理会诊：右
腋窝淋巴结淋巴结倾向癌，腺癌不除外。 ▪ 外院诊断考虑“宫颈癌术后，腋窝和腹股沟淋巴结转移”。 ▪ 准备拿个方案就回家治疗了
内科门诊（3/4）
▪ 2015.03.26体格检查发现右侧腋窝多发肿大淋巴结，最大约 1.5cm，质硬，活动度一般，右侧腹股沟多枚淋巴结，最大约 1.0cm，质软，活动度好。右乳外上象限有增厚感，未扪及明显 肿块。临床诊断考虑为第二原发肿瘤，乳腺癌的可能性大。
▪ 重新点燃了患者生的希望
▪ 2015.03.26PET-CT：右腹股沟数枚淋巴结，FDG代谢未见增高， 随访；右颈、腋下多发淋巴结，腋下为甚，FDG代谢轻度增高， 请结合穿刺；双乳细小钙化灶，FDG代谢未见增高，建议专项检 查。
▪ 2015.04.15行右乳癌改良根治术，术后病理：（右乳腺）残 腔旁乳腺组织纤维组织增生、炎细胞浸润、组织细胞反应， 符合术后改变，未见癌残留。乳头、皮肤、基底及周围象限 乳腺组织均未见癌累及。右腋窝淋巴结（38/40）见癌转移。 瘤细胞示：ER（-），PR（-），HER2（3+，原位癌及微浸润 灶），Ki-67（+，35％）。
▪ 术后病理：宫颈非角化性鳞状细胞癌，浸润深度：宫颈纤维肌层 全层至浆膜外，脉管癌栓（+），宫旁组织(-)，阴道切缘（-）， 子宫内膜增生期样形态，多发性平滑肌瘤，淋巴(3/38)，左盆腔 （1/12），右盆腔（1/8），左宫旁（1/2），余为（-）
讨论3
▪ 腹股沟淋巴结是宫颈癌的前哨淋巴结吗？乳腺癌何时发生腹股沟淋巴结 转移？
▪ 宫颈癌最易转移到闭孔淋巴结，宫颈癌淋巴结转移顺序一般为盆侧壁淋 巴结到髂总淋巴结，然后到腹主动脉旁淋巴结组，从腹主动脉旁淋巴结 偶尔会通过胸导管至左锁骨上三角区淋巴结，有研究显示宫颈癌的前哨 淋巴结常位于髂内、髂外或闭孔淋巴结，少数位于髂总和腹主动脉旁淋 巴结，报道中有1例患者的前哨淋巴结位于腹股沟淋巴结区。
▪ 乳腺癌淋巴结转移最常见为腋窝淋巴结转移，其次为锁骨上、内乳淋巴 结转移，当转移的腋窝淋巴结较大、质硬、活动度差时，可能侵及并阻 塞腋部淋巴管，致使脐以下腹壁浅层淋巴管的侧枝吻合管扩大形成新的 淋巴通路，右腋窝癌细胞可能借此淋巴侧枝通路逆行至右侧腹股沟淋巴 结。
讨论4
▪ 腋窝及腹股沟淋巴结同时发生转移，如何鉴别诊断？
讨论5
▪ 该患者的术后辅助药物治疗方案？
▪ 根据该患者的术后病理免疫组织化学结果，该患者属于HER2 阳性型乳腺癌，术后淋巴结转移个数>4个，复发风险为高危 ，术后应该给予术后辅助化疗+靶向治疗+辅助放疗。推荐的 治疗方案有AC序贯T+曲妥珠单抗或TCH。
病例2
病例摘要（1/5）
▪ 患者ZH，女性，39岁 ▪ 2014.09发现肝区不适，2014.12腹痛加重。 ▪ 2014.12外院MR：肝右叶多发占位性病变。 ▪ 2015.01PET/CT：肝脏右叶多发占位，盆腔大网膜、腹膜多发结节及肿
讨论2
▪ 为什么PET-CT前考虑乳腺第二原发的可能性大？
▪ 该患者腹股沟多发肿大淋巴结较小，且质地软，转移可能性 小。右腋窝淋巴结多发，质地硬，外院细胞学穿刺见到癌细 胞。宫颈癌Ⅰb1期，分期较早，且很少出现跳跃式淋巴结转 移。
▪ 最重要的是乳房的体格检查发现了异常。该病例的最大难点 ，乳腺导管原位癌伴多灶微浸润，B超和PET-CT均未显示异 常，只有乳腺磁共振发现了异常。
▪ 2015.04.02乳腺MRI：右乳外上线样分支样强化，伴右腋下肿大 淋巴结，MT可能，BI-RADS:4C。
2015.03.26 PET-CT
病例摘要（4/4）
▪ 2015.04.03我院行右乳钙化灶切除活检术，病理：（右乳） 导管原位癌，高级别，伴多灶微浸润。范围分别为1*0.6cm， 0.6*0.5cm。未见肯定脉管癌栓。
▪ 结合该患者的病史，考虑①宫颈癌淋巴结转移；②其他原发 肿瘤淋巴结转移，如乳腺癌、结直肠癌、肺癌、外阴癌等； ③淋巴瘤和造血系统恶性肿瘤的全身播散；④非恶性肿瘤所 致的淋巴结肿大，如淋巴结炎、淋巴结结核、结节病、性病 性淋巴结肿大、肉芽肿等。鉴别诊断的依据除既往肿瘤病史 外，应以病理诊断为金标准。
▪ 2015.02.13行贝伐+ET（130/120）治疗*6程，4月疗效评价：SD。
病例摘要（2/5）
▪ 2015.07.03PET/CT：与2015-1-20外院PET/CT比较，肝右后叶下段、 右腋窝及盆腔网膜转移灶肿瘤活性存在，网膜转移灶较前明显缩小； 肝右后叶上端转移灶糖代谢消失；前片所示余处转移淋巴结均缩小、 糖代谢消失；提示病情总体明显改善。
▪ 淋巴结也做过FISH
▪ 至此，乳腺第二原发肿瘤，Her2阳性，复发风险极高危
百度文库
讨论1
▪ 该患者PET-CT提示右侧下颈部淋巴结有FDG摄取，如何处理 ？
▪ 因为B超无法定位，术前无法行细针穿刺证实。 ▪ 乳腺癌已经行改良根治性手术，而且切除了胸小肌。建议将
来密切随访颈部淋巴结和术后辅助放疗应该包含锁骨上野。
外院误诊误治病例讨论
▪ 我院也有发生。 ▪ 我们的经验来自于病人的生命 ▪ 肿瘤转移途径对诊断的价值
– 种植转移- 腹盆腔原发。苹果掉到地上，原发？ – 血道转移：价值不大 – 淋巴道转移：价值最大
病例1
病例摘要（1/4）
▪ 患者WDX，女性，60岁 ▪ 2010.01宫颈活检：（宫颈）鳞癌。外院行广泛子宫切除＋双侧
块，双侧髂血管旁、骶前、腹膜后、右膈上、右内乳、右腋窝及左锁骨 上多发淋巴结，考虑肿瘤转移，双侧卵巢结构模糊伴糖代谢增高，考虑 转移。
▪ 2015.02.03外院行B超下肝脏肿块穿刺，外院病理：见异型上皮细胞巢， 为肝转移性腺癌，乳腺来源可能性大，卵巢癌不能完全除外。ER+，PR-， KI67+50%，NEU0。
▪ 术后外院行放化疗（PTX+DDP*4周期）。
病例摘要（2/4）
▪ 2015.03右侧腋窝淋巴结肿大，乳腺未见异常。 ▪ 2015.03腹盆CT：右腹股沟多发淋巴结肿大。 ▪ 2015.04.09右腋窝淋巴结细针穿刺活检，我院病理会诊：右
腋窝淋巴结淋巴结倾向癌，腺癌不除外。 ▪ 外院诊断考虑“宫颈癌术后，腋窝和腹股沟淋巴结转移”。 ▪ 准备拿个方案就回家治疗了
内科门诊（3/4）
▪ 2015.03.26体格检查发现右侧腋窝多发肿大淋巴结，最大约 1.5cm，质硬，活动度一般，右侧腹股沟多枚淋巴结，最大约 1.0cm，质软，活动度好。右乳外上象限有增厚感，未扪及明显 肿块。临床诊断考虑为第二原发肿瘤，乳腺癌的可能性大。
▪ 重新点燃了患者生的希望
▪ 2015.03.26PET-CT：右腹股沟数枚淋巴结，FDG代谢未见增高， 随访；右颈、腋下多发淋巴结，腋下为甚，FDG代谢轻度增高， 请结合穿刺；双乳细小钙化灶，FDG代谢未见增高，建议专项检 查。
▪ 2015.04.15行右乳癌改良根治术，术后病理：（右乳腺）残 腔旁乳腺组织纤维组织增生、炎细胞浸润、组织细胞反应， 符合术后改变，未见癌残留。乳头、皮肤、基底及周围象限 乳腺组织均未见癌累及。右腋窝淋巴结（38/40）见癌转移。 瘤细胞示：ER（-），PR（-），HER2（3+，原位癌及微浸润 灶），Ki-67（+，35％）。