高血压急症合理用药

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异山梨醇酯或硝酸甘油
血管扩张剂 作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动脉 优势 缺点 扩张冠脉作用明显 1. 头痛，心动过速和低血压是首要付作用
2. 颅内压高、青光眼禁用
3. 血容量过低时谨防体位性低血压 4. 个体对剂量敏感性差别大
应用范围：JNC VII仅推荐用于-- 高血压合并心梗/心绞痛
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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高血压急症的治疗原则
高血压急症的最佳治疗是既能使血压 迅速下
降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶
器官损害；又不能使血压下降 过快或过度，
否则会引起局部或全身灌注不足。
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JNC VII , 脑卒中等国内外指南 及近期review 文献对高血压急症 药物选择的指导意见
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指南推荐的静脉降压药
高血压急症
静脉用降压药物的合理选择
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内容提要
• 基本概念和认识转化
• 常见静脉用降压药物浏览
• 不同疾病状态的治疗选择
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JNC VII 对高血压急症的重新定义 和对高血压急症的新认识
1。JNC VII： 美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国治疗委员会第七次报告
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高血压危象（Hypertensive crises） 高血压急症（Hypertensive emergency）
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尼卡地平
双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB） 作用机制 通过抑制血管平滑肌收缩，扩张外周血管、冠状动脉、肾小动 脉及脑动脉。 优势：1. 降压作用快速、明显 2. 对冠脉的扩张比外周血管更强 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用 缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右 心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用，当出现颅内 高压或脑水肿时慎用 应用范围：大多数高血压
高血压急症降压目标
几分钟 - 1小时 MBP <= 25% 2-6小时 160/100-110mmHg 24-48小时 正常血压
除动脉夹层：30’将血压降至正常 SBP 100mmHg
1。JNC VII
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高血压急症的新认识
理解自动调节阈，正确把握高血压急症的降压幅度
慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调 脑血流自动调节阈 正常人 MBP 下限 60 mmHg 上限 120 mmHg
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高血压急症的新认识
“三率低”是急症发病的关键
知晓率 治疗率 控制率 美国 70% 59% 34% 高血压急症 发病率 1-2 %
（占高血压患者）
中国
30%
24%
6%
5%
1。JNC VII
2. 胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期
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高血压急症的新认识
慢性高血压患者的 MBP 灌注
100-120mmHg 低于下限---低灌注
150-160mmHg 高于上限---高灌注
高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异
胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期
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高血压急症的新认识
降压的紧急度
降压时间
主动脉夹层 急性冠脉综合征 急性肺水肿 儿茶酚胺危象 1小时 正常范围 15-30分钟
• • • • • • • • • • • • 硝普钠 乌拉地尔 Fenoldopam 硝酸甘油 依那普利 Hydralazine 尼卡地平 拉贝洛尔 艾斯洛尔 Propranolol 酚妥拉明 可乐定
急诊临床可获得的 常用静脉降压药
• • • • • 硝普钠 乌拉地尔 硝酸甘油 尼卡地平 酚妥拉明
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高血压急症的新认识
高血压急症定义更加简明化
急进型高血压，恶性高血压不再延用
1。JNC VII
2. 胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期
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高血压急症的新认识
高血压亚急症定义
血压明显升高， 但不伴有靶器官损害
1。JNC VII
2. 胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期
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高血压急症合并脑血管事件
静脉降压药选择时需考虑的因素
1. 脑灌注 2. 颅内压
脑灌注受脑灌注压影响 应维持脑血流灌注相对稳定 脑灌注压 = 动脉压 - 颅内压(ICP) MAP 80mmHg < 20-25 mmHg
Jon D. Blumenfeld and John H. Laragh. Management of Hypertensive Crises:The Scientific Basis for Treatment Decisions Am J Hypertens 2001;14:1154–1167 29
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一些常用降压药可升高颅内压
乌拉地尔 无影响 Wüston et al. 1990, Puchrstein 1989，Hussein et al. 1989, Anger et al. 1988，van Aken et al. 1986, Puchstein et al. 1983 Lisk et al. 1993, Hirose et al. 1991，Wusten et al. 1990, Hayashin et al. 1988; giffin et al，1983，Mazzoni et al, 1985, Bedford et al 1983, Bertel et al. 1985, Bertal et al. 1983 Iwanaga et al. 1995, Matsuyama et al. 1992，Cottrell et al. 1980, Gupta et al. 1980 Stromholm et al. 1996, Egemen et al. 1993, Fitch et al. 1988, Cottrell et al. 1978
应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗
充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人
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硝普钠
血管扩张剂 作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为NO引起血 管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注1～2min血压即回升 优势 1. 起效很快，作用时间短 2. 降压作用强 3. 降压反应率高95-100%（3）
脑出血
>200/110 mmHg（1）
维持在 180/105mmHg（1）
高血压脑病
>180/120mmHg（3）
降幅25%在2-3小时（2） 24小时达160/100mmHg
1.EUSI 2003 2。William J., ect. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492。 3。 JNCVII
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硝普钠
缺点及临床应用限制（1-3）
缺点 血压降得太快，不易控制, 易 出现低血压 见光易分解，保存及应用过 程中需避光 易引起氰化物蓄积中毒 下列情况临床应用受限 无动脉内血压监护 不能避光 应用超过24小时 肝、肾功能衰竭慎用 必须应用时的建议 动脉内血压监护 避光应用 1.应用时间 < 24小时, 药物浓 度< 2ug/kg/min 2. >24小时，连续使用24～ 48 h应做血氰化物测定 3. DBP>140mmHg可考虑
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乌拉地尔
肾上腺素能受体拮抗剂
作用机制： 选择性阻滞外周血管α1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力 血管和降低反射性交感活性，即扩张血管同时周围交感张力下降 优势： 1. 中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率
2. 起效迅速<3-5 min ，可静脉滴注及静推
3. 降压同时不影响颅内压，不影响肾血流，改善心功能 4. 没有严重不良反应。偶见头晕、恶心
冠脉综合征
由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII 未推荐用于其它高血压急症
JNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 ，Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512
脑卒中时颅内压升高
正常情况： 脑循环通过脑血管自我调节机制进行控制， 以维持脑灌注压的相对恒定 脑卒中： 1. 脑血流的自动调节机制受到损伤，脑血流量 直接受脑灌注压的影响，血压改变则脑血流量 （CBF）发生相应的变化 2.血压升高，脑血流增加
Spah F, Walsemann S. Potential benefical effects of urapidil in the primary and secondary prevention of strok 。 Blood Pressure 1995 4 (Suppl 3): 62-67.
降压幅度或目标值 mmHg
SBP 100 正常范围
子痫
高血压脑病 缺血中风 颅内出血
6-12小时
2-4小时 当MBP>130或 SBP>220降 当> 180/105mmHg 6-48小时
正常范围
DBP100-110 (或降低10-15） MBP降20% MBP维持< 130
胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期
高血压亚急症（Hypertensive urgency）
1。JNC VII
2. 胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期
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高血压急症的新认识
高血压急症定义更加简明化
高血压急症是指血压明显升高（180/120mmHg） 同时合并伴靶器官损害，需要住院和静脉药物 治疗，立即降低血压，以阻止或减少靶器官损害。 靶器官损害：高血压脑病、急性冠脉综合征、 急性左心衰伴肺水肿、中风、急性肾功能衰竭、 子痫、主动脉夹层
1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期
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高血压急症的新认识
高血压急症定义更加简明化
高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对 水平。高血压急症也可见于并不太显著的血压升 高，例如，急性肾小球肾炎患者。
1。JNC VII
2. 胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期
应用范围：大部分高血压患者
1。 Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 2。 William J., et al. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 3。Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 50(6): 991-1000,1995
降低脑血流，增加颅内压 减少冠状血流，增加死亡率
高血压脑病，中风慎用 冠脉综合征
硝普钠有潜在严重毒性，建议用于临床特别需要以及肝肾功能正常的患者 （1-3）
1。Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 。2。 Joseph Varon, ect. Clinical review The management of hypertensive crises. Critical Care 2003,7: 374-384。 3。Andrew R., ect. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512
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常见高血压急症合并的临床状况
脑血管事件：脑梗塞，脑病，脑出血
心血管：急性心衰/肺水肿，心梗和心绞痛
肾脏：急性肾功衰竭
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高血压急症合并脑血管事件时降压药物的选择
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高血压急症合并脑血管事件降压目标
起始降压值 脑梗塞 >220/120 mmHg（1） 降压幅度/降压目标 降低10-15% 在24小时内（1）
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各种类型高血压急症的推荐药物选择
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高血压急症并发症的发生频率
脑梗塞 脑病 急性心衰/肺水肿 心梗/心绞痛 颅内或蛛网膜下腔出血 子痫 主动脉夹层 24.5%; 16.3%; 36.8%; 12%; 4.5%; 4.5% 2%;
Jon D, ect. Management of hypertensive crises-the scientific basis for treatment decisions. Am J Hypertensions 2001;14:1154-1167