1.为什么说崩漏是妇科疑难病证其病因病机有何特点(精)

崩漏辨证首先要根据出血的期、量、色、质辨明 血证的属性，以分清寒、热、虚、实。一般经血 非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质 稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质 地稠粘多属实热；淋漓漏下，血色紫红，质稠多 属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久 漏不止，色黯夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属 气虚或血热，淋漓不断多属虚热或血瘀。 一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证 少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实 热，失血伤阴即转为虚热。
分型论治
本节分型论治着重介绍崩漏出血阶段 的中医药治疗方法，即塞流结合澄源 的治法和方药，至于复旧固本、善后 调理的具体方药应与月经不调类病、 闭经等病症的辨证论治相互参照学习。
血热证
虚热证 实热证
虚热证
主要证候：经血非时而下，量少淋漓，血 色鲜红而质稠；心烦潮热，小便黄少，或 大便结燥；舌质红，苔薄黄，脉细数。 证候分析：阴虚失守，冲任不固，故经血 非时而下；阴虚生热，虚热扰血，热迫血 行，阴虚血少则量少淋漓，质粘稠；心烦 潮热，尿黄便结，舌红苔黄，脉细数，均 为虚热之象。
崩漏
问题
1．为什么说崩漏是妇科疑难病证？其病因 病机有何特点? 2．崩漏的诊断依据是什么？应与哪些妇科 血症相鉴别？ 3．崩漏的论治有何特点？怎样理解治崩三 法？
概念
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽， 前者称崩中，后者称漏下，由于崩与漏二 者常相互转化，故概称崩漏。是月经周期、 经期、经量严重紊乱的月经病。
无排卵性功血
此外，无排卵功血的出血还与子宫内膜剥 脱出血的自限性机制缺陷有关，包括：① 子宫内膜组织脆性增加；②子宫内膜剥脱 不完整；③内膜血管结构与功能异常，小 动脉螺旋化缺乏；④纤溶亢进和凝血功能 异常；⑤子宫肌层合成前列环素增多，使 血管扩张和抑制血小板凝集。
诊断要点
病史
详细询问病史，需排除与妊娠和产褥有关 的病变、全身性和器质性疾患。 （1）既往多有月经先期、先后无定期、经 期延长、月经过多等病史； （2）年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、 激素类药物的使用史； （3）肝病、血液病、高血压以及甲状腺、 肾上腺、脑垂体病史
产后出血
发生于分娩后至产褥期的阴道出血，如恶
病证 产后出 血
病史及主证 发生于分娩后至产 褥期的阴道出血， 如恶露不绝、产后 血晕等。 妇科检查可发现癥 块，外伤出血多能 追询外伤史。
检查 子宫复旧不良，或有胎盘、胎膜残留。
癥瘕出 血及 外伤出 血
子宫增大质硬，外形不规则；外伤出血可查 见伤处
全身性 疾病及 其他
鉴别诊断
崩漏应与月经不调、胎漏、异位妊 娠、产后出血、赤带、癥瘕、外伤、 全身出血性疾病等鉴别
病证
崩漏 月经不调
病史及主证
多有月经不调史或不孕史，多发生于青春 期和更年期，主要表现为子宫不规则出血。 月经先期、先后无定期是周期异常，经期、 经量正常；月经过多为经量异常（多于平 时），周期经期正常；经期延长为行经持 续时间延长，但非淋漓不尽，月经周期正 常；经间期出血为两次月经之间少量阴道 下血，周期规则。
链接 ：无排卵功血子宫内膜的病理改变
1．增殖期子宫内膜：见于月经周期后半期 甚至月经来潮后，提示未排卵。 2．子宫内膜增生症：①单纯性增生（旧称 腺囊型增生）；②复杂性增生（旧称腺瘤 型增生）；③不典型增生：为癌前期病变。 约10%～15%癌变率,已不属功血范畴。 3．萎缩型子宫内膜：见于绝经期。
链接
无排卵性功血的病因与发病机制
无排卵性功血
正常月经的周期、经期、经量受下丘脑－ 垂体－卵巢轴的调控呈现出明显的规律性 和自限性。当机体受到内外各种因素如精 神过度紧张、情绪急剧变化、环境气候骤 变、营养不良、代谢紊乱、贫血、甲状腺 或肾上腺功能异常等影响时，均可引起下 丘脑－垂体－卵巢轴的调控功能失常，导 致功血发生。
有关崩漏的范围，古代多认为凡阴道 下血证，其血势如崩似漏的皆属崩漏 范围，至明代始有不同看法，如《景 岳全书· 妇人规· 崩淋经漏不止》云： “崩漏不止，经乱之甚者也”。故本 节将崩漏限定在月经疾病范围。至于 因明显器质性病变、或妊娠期、产褥 期表现为如崩似漏的下血证，在诊断 崩漏时应进行鉴别。
西医学的功能失调性子宫出血 （简称“功血”）之无排卵性功 血可参照本病治疗和处理。
崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所 致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血、 迫经妄行的病机，又有肝失疏泄，血海蓄 溢失常的病机。如肝气乘脾，或肝肾亏虚， 可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的 病机夹杂其中。又如阴虚阳搏，病起于肾， 而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛， 肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽，而成 为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。
专科检查以助鉴别 血液病，其他内分 泌腺疾病，营养不 良，心力衰竭，严 重肝、肾功能障碍， 生殖器官炎证，药 物影响等。
崩漏与妇科血证的鉴别有时较为困难， 在详细询问病史的基础上，常需借助 妇科检查和临床辅助检查，并作全面 分析才能最终明确诊断。
辨证论治
一、出血期治疗（塞流 为主，结合澄源）
辨证要点
检查
生殖器官无器 质性病变。 生殖器官无器 质性病变。
胎漏
多有停经史或早孕反应，阴道出血量少， 或伴轻微腹痛。
子宫增大符合 妊娠月份，妊
娠试验阳性。 少腹一侧可触 及包块，子宫 无明显增大， 或宫颈摇举痛， 妊娠试验弱阳 性。 子宫复旧不良， 或有胎盘、胎
异位妊娠
有停经史，或急腹痛史，阴道出血量少， 点滴性出血，血色黯褐，或有蜕膜管形排 出。
“崩”首见于《素问· 阴阳别论》：“阴虚阳搏谓 之崩”。王冰注《黄帝内经素问》解释为“阴脉 不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下”。“漏下” 首见于《金匮要略· 妇人杂病脉证并治》：“妇人 有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠 下血者”。至于晋《脉经》和隋《诸病源侯论》 均有“五崩”的提法，根据其描述，颇似异常带 下，后世论崩漏未见沿用此说。《诸病源侯论》 首次简要概括了崩中、漏下的病名含义，如《诸 病源候论· 妇人杂病候· 漏下候》云：“非时而下， 淋漏不断谓之漏下”；《崩中候》云：“忽然暴 下，谓之崩中”。
实热证
主要证候：经血非时暴下，或淋漓不净又 时而增多，血色深红或鲜红，质稠，或有 血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结， 小便黄。舌红苔黄，脉滑数。 证候分析：阳盛血热，实热内蕴，热扰冲 任，血海不宁，迫血妄行，故血崩暴下或 淋漓不净；血热则色鲜红或深红，热灼阴 津则质稠或有块；舌脉均为实热之象。
治法：养阴清热，止血调经。 方药：加减一阴煎(《景岳全书》)合生脉散 （《内外伤辨惑论》）加山茱萸、阿胶。 生地 熟地 麦冬 白芍 知母 地骨皮 甘草 人参 麦冬 五味子
方中以熟地、山茱萸补肾滋阴；生地、麦冬、知 母、地骨皮养阴清热；白芍、五味子敛阴；人参 补气摄血；阿胶养血止血。全方共奏“资血之源， 安血之室”的功效，阴血足、虚火除而血气宁。 如暴崩下血者，加仙鹤草、乌贼骨涩血止血；淋 漓不断者，加茜草、三七化瘀止血；心烦少寐者， 加炒枣仁、柏子仁养心安神；烘热汗出，眩晕耳 鸣者，加龟板、龙骨育阴潜阳；血久不止，面色 苍白，心悸气短，血色淡而质清者，加黄芪、枸 杞、当归益气养血。
2．澄源
即正本清源，根据不同证型辨 证论治。切忌不问原由，概投 寒凉或温补之剂，专事止涩， 致犯“虚虚实实”之戒。
3．复旧
即固本善后，调理恢复。但复旧并非 全在补血，而应及时地调补肝肾、补 益心脾以资血之源，安血之室，调经 固本。视其病势，于善后方中寓治本 之法。调经治本，其本在肾，故总宜 填补肾精，补益肾气，固冲调经，使 本固血充，则周期可望恢复正常。
源自文库
治疗原则
临证治疗崩漏，应根据其病情 缓急和出血时间长短的不同， 本着“急则治其标，缓则治其 本”的原则，灵活掌握“塞流、 澄源、复旧”三法。
1．塞流
即是止血。暴崩之际，急当止血防脱，首选补气 摄血法。如用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、 麦冬、五味子）以人参大补元气、摄血固脱，麦 冬养阴清心，五味子益气生津、补肾养心、收敛 固涩。若见四肢厥逆，脉微欲绝等阳微欲脱之证， 则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤(《校注 妇人良方》：人参、附子)加炮姜炭以回阳救逆， 固脱止血。同时针刺人中、合谷、断红穴，艾灸 百会、神阙、隐白。血势不减者，宜输血救急。 血势渐缓应按不同证型塞流与澄源齐头并进，采 用健脾益气止血，或养阴清热止血，或养血化瘀 止血治法。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄 源结合复旧之法。
3．脾虚 忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏 虚，统摄无权，冲任失固，不能约制经血 而成崩漏。如《妇科玉尺· 崩漏》云：“思 虑伤脾，不能摄血，致令妄行”。
4．血瘀 情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、 产后余血未尽又感受寒、热邪气，寒凝热 灼而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血 难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力 行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。
无排卵性功血
由于卵巢无排卵，子宫内膜受单纯雌激素影响而 无孕激素对抗，当达到或超过雌激素的内膜出血 阈值时，可发生雌激素突破性出血。突破性出血 分阈值雌激素和高雌激素水平两种。雌激素达到 阈值可发生间断性少量出血，因子宫内膜修复慢， 表现为出血淋漓不净。雌激素超过阈值水平并维 持较长时间，可致短暂性闭经，由于子宫内膜过 度增厚，又无孕激素对抗，易发生急性突破性出 血。而无排卵功血的雌激素撤退性出血则因子宫 内膜长时间受单纯雌激素刺激而持续增生，当一 批卵泡闭锁致雌激素下降时，子宫内膜失去支持 而剥脱出血。
治法：清热凉血，止血调经。 方药：清热固经汤（《简明中医妇科 学》）。 生黄芩 焦栀子 大生地 地骨皮 地榆 阿胶 (烊化) 生藕节 陈棕炭 炙龟板 牡蛎粉 生 甘草
方中以生黄芩、栀子泻火清热止血；地榆，藕节 清热止血；生地、地骨皮清热凉血；阿胶养血止 血；龟板、牡蛎育阴敛血；陈棕炭收涩止血；甘 草调和诸药。全方于养阴凉血之中行泻火清热止 血之法。 因外感热邪或过服辛燥助阳之品酿成实热崩漏， 证见暴崩、发热，口渴，苔黄，脉洪大有力者， 加贯众炭、蒲公英、马齿苋清热解毒，凉血止血； 实热耗气伤阴，出现气阴两虚证者，合生脉散加 沙参益气养阴；如实热已除，血减少而未止者， 当根据证候变化塞流佐以澄源，随证遣方中酌加 仙鹤草涩血止血，茜草、益母草化瘀止血。
2．肾虚 少女禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛； 育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期 天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不 能调摄和约制经血，因而发生崩漏。若肾阴亏损， 则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄 行而成崩漏。如《兰室秘藏· 妇人门· 经漏不止》 云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火， 故血走而崩也”。
妇科检查
出血来自子宫腔。生殖器官无器质性病变。 无妊娠迹象。
辅助检查
① B超检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器 肿瘤或赘生物等； ② 血液检查：如血常规、血小板计数、出凝血时间和凝血功 能检查等以了解贫血程度并排除血液病； ③ 卵巢功能及激素测定：基础体温呈单相型；血清雌、孕激 素及垂体激素测定等。有性生活史者，应做妊娠试验； ④ 诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期 患者可在出血前数天、或出血6小时之内诊刮；对大出血、 或淋漓不净或不规则出血者，可随时诊刮取子宫内膜送病 理检查，以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。但对 未婚患者，仅在药物治疗失败或疑有器质性病变、并征得 本人或其家长知情同意后方可诊刮。
病因病机
崩漏的病因较为复杂，但可概括为虚、热、 瘀三个方面；其主要发病机理是劳伤血气， 脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能 约制经血，以致经血非时而下。常见有血 热、肾虚、脾虚、血瘀等。
1．血热 素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内 炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经 血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以 致崩漏反复难愈。素体阳盛，肝火易动；或素性 抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥 助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成 崩漏。如《傅青主女科· 血崩· 血海太热血崩》云： “冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太 热也”。
症状
主要是月经不按周期妄行，出血量多如山 之崩，或量少淋漓漏下不止。出血情况可 有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴 下，继而淋漓不断；或淋漓量少累月不止， 突然又暴下量多如注；或流血时断时续、 血量时多时少。常常继发贫血，甚至发生 失血性休克。
检查
目的是排除生殖器官器质性病变、与妊娠和 产褥有关的各种病变，判断病情轻重及有 无恶性病变。 包括妇科检查和辅助检查。