挤压综合征的补液

挤压综合征主要是由于全身肌肉比较丰富的四肢部位受到挤压后而产生的，由于损伤出血及肿胀肌肉组织可发生坏死，坏死组织释放大量的代谢产物，如:肌红蛋白、钾离子、肌酐、肌酸等等。同时肌肉缺血缺氧产生酸中毒，氢离子可与正常细胞内的钾离子产生交换，促使钾离子外移，从而使钾离子浓度急剧升高，故可产生心律失常，严重威胁心脏的安全。

肢体挤压后，由于出血及疼痛等原因出现创伤性休克，肾脏可表现为缺血，肾血流量和肾小球滤过虑减少，肾小球动脉收缩加重了肾小管的缺血，甚至可使肾小管发生坏死。肌肉组织坏死后释放的大量的肌红蛋白须经肾小管排除，在酸中毒、和酸性尿的情况下肌红蛋白可沉积于肾小管，形成肌红蛋白管型，加重了肾脏的损害，最终可发生肾功能衰竭。

从以上可以看出在挤压综合征中，血容量低、肌红蛋白、钾离子、及酸性物质等共同构成了其发病基础。所以不论是诊断与治疗，我们都必须从这个基础出发。

现在我们不难得出挤压综合征的临床表现了（主要针对灾区）。1.休克：休克的原因是出血、疼痛、寒冷、恐惧、脱水等. 2.酸中毒：主要是代谢性的酸中毒，二氧化碳结合力下降，由于肌肉等坏死组织进行性加重，所以此宗酸中毒相对纠正较难。3.高钾血症:血钾产生增加而排除减少。我们必须明白高钾血症是导致死亡的主要原因 4.肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的重要依据，可出现茶褐色或红褐色肌红蛋白尿，区别其他原因所致的肾衰的重要依据。

下面说一下积压综合征的治疗及预防措施:

首先在现场处理时一定要注意，长时间的受压的肢体不应该一下子就把受压的肢体解脱，这是非常危险的，因为大量的有害物质一下子涌向心脏，(特别是钾离子)是非常危险的，有的患者就是在万般艰难的情况下被解救出来，但解救后由于肢体被解放大量的钾离子迅速进入循环，血钾升高，可发生心脏骤停而死亡。这是多么万分的可惜啊！故我建议在这种情况下必须注意，可首先用细绳捆扎受压的肢体，待大量补充血容量及一系列的防护后再渐渐放松肢体，可有效的预防这种情况。在解救出来后我们首先做的就是补液（除了常规外伤处置），补液就要按着我在相关讲座中所讲到的原则进行，我强调几点：1。这种伤员一般都存在高渗性脱水的，所以可以首先输入葡萄糖液，（表明一下这是我个人的观点，同时只是盐糖顺序所做的调整，可先用糖后马上给一瓶盐，如果有疑虑可遵守先盐后糖的原则）。因为首先输糖有几点好处，一可以迅速的进行纠正脱水，二、可迅速的为患者提供能量，、三、可刺激胰腺产生胰岛素加强钠钾泵的活性，使血钾向细胞内转移，从而减低血钾，2.可多路开放静脉通道，迅速补液是降低并发症的有效手段，必要时可用30毫升的注射器，直接静推液体200---300毫升，可有效的抢救较严重的休克，这是在战时或大面积的自然灾害时缺少加压输液器的情况下，可代替加压输液器使用的一种可靠的手段。3.再补充一定的晶体后尽早输入血浆或代用品，4.在这个时候尿量充足是患者转危为安的一个“金标准”，所以我们必须，时刻观察尿量的变换。尿量增大有利于血钾及肌红蛋白酸性物质排除，同时也是容量补充足的间接证据。

在补液的同时我们一定要关注血钾的变化，还有酸中毒的情况。因为高钾血症可致心脏骤停，酸中毒可是血压不升，加重肌红蛋白在肾小管内沉积。

降低血钾风险有多种方法，首先静推葡萄糖酸钙是非常有效的保护心肌的方法，因为钙离子可拮抗钾离子，二。输入葡萄糖可加胰岛素，三，静滴碳酸氢钠，一方面可纠正酸中毒，简化尿液，促进肌红蛋白排除，提升血压，另一方面可减低血钾，是这时必不可缺的黄金治疗措施

碱化尿液时必须要及时进行的，可在补液的早期给予5%的碳酸氢钠200毫升，以后再根据二氧化碳结合力情况进行调整，一定要知道，光休克就需要大量的碳酸氢钠来纠正，所以一时还很难达到尿液的碱化，故一定及时复查二氧化碳结合力，大量的补碱，迅速碱化尿液，一般200毫升肯定是不够的，一般光重度休克成人就得需要500以上的碱性液体的。在血压平稳后可及时进行利尿处理，使肾实质受到损害之前有较多的碱性液体通过肾小管，增加其肌红蛋白等有害物质的排泄。比较理想的利尿药物是20%甘露醇，其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过虑增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管的沉积物的沉积，从而很好的

保护肾脏的功能，故主张尽早使用。

我们一定要纠正一种不知从哪来的错误观念，认为甘露醇损害肾功能，有些医生谈之色变，在这里我再次强调甘露醇的重要性。不要想当然认为一些事情。

及时解除肾小管的痉挛：因为组织挤压后血液中可有肾素、组胺等收缩血管的物质，使肾脏血管痉挛，可在早期在输入甘露醇的同时加入血管扩张药物。

可选用的扩血管药物：氨茶碱250毫克加入50%的葡萄糖液40毫升静注，或普鲁卡因1—3克加入10%葡萄糖溶液中配成0.1%---0.35%溶液静滴。

及时的外科处理也十分关键，对已发生肌肉坏死的肢体一旦出现肌红蛋白尿或早期肾衰的征象，一定要果断截肢。对与大面积的挤压伤应尽早切开筋膜减压，释放释放渗出物，改善循环。

至于对已发生肾功能急性衰竭的患者，要按内科的处理原则来处理，我就不班门弄斧了，希望有关占友给予补充。