颅内血管重建术在复杂颅内动脉瘤治疗中的个体化应用_曾而明

Ａ
Ｂ
痉挛的风险及通畅率。依据上述因素综合考虑选择
哪种血管作为桥血管。相对来说，桡动脉是目前最理
想的移植血管，适用于中高流量搭桥术，缺点是血管
易痉挛，其次，作为游离动脉血管条，缺少滋养血管，
术后易发生血管壁蜕变，远期通畅率较低，另外，其
移植长度也受限等。笔者在选取移植血管时，更多是
选用了大隐静脉，主要是考虑移植长度问题，而目前
良好
８
男 ６０ 左大脑前动脉 Ａ１ 段动脉瘤
９
男 ５７ 左大脑中动脉瘤、前交通动脉瘤
１０ 女 ５４ 小脑后下动脉瘤（起始部）
动脉瘤孤立术 ＋Ａ３－Ａ３ 段侧侧吻合术
前交通动脉瘤夹闭术 ＋ 中动脉瘤塑形 ＋ 颈外动脉 － 大隐静脉 －Ｍ２
小脑后下动脉 － 椎动脉吻合 ＋ 动脉瘤孤立术
良好 脑梗死，自动出院 肺部感染死亡
Ｃ
Ｄ
Ａ、Ｂ：病例 ３ 的头颅 ＣＴＡ、ＤＳＡ，显示中动脉瘤，无法常规动脉瘤 夹闭或血管内介入治疗；Ｃ、Ｄ：术后 ＣＴＡ、ＤＳＡ 显示吻合血管通畅
图 ２ 头颅 ＣＴＡ、ＤＳＡ（病例 ３）
严重感染死亡，余随访期间均有明显恢复。
的随访显示其远期通畅良好。 对于复杂颅内动脉瘤，术前 ３Ｄ－ＣＴＡ、３Ｄ－ＤＳＡ
附表 １６ 例复杂颅内动脉瘤临床资料
编号 性别 年龄 ／ 岁
位置
手术方式
预后
１
女 ５５ 右侧海绵窦段动脉瘤
动脉瘤孤立术 ＋ 颈总动脉 － 桡动脉 －Ｍ２
良好
２
女 ５４ 右侧海绵窦段动脉瘤
动脉瘤孤立术 ＋ 颈外动脉 － 大隐静脉 －Ｍ２
良好
３
男 ５０ 左大脑中动脉分叉部动脉瘤
中动脉瘤塑形保留一分支血管通畅 ＋Ｍ３ 段侧侧吻合术 良好
微吻合技术的进步，术中、术后抗凝处理的应用，颅
内血管重建术在复杂颅内动脉瘤的应用在增多，其
疗效也获得大多数神经外科医师的认可［６－１０］。
在脑血管外科中，作为移植血管主要有大隐静
脉、桡动脉、颞浅动脉，甚至可选用保存备用的尸源
性静脉血管［１１］。选择依据：载瘤动脉的血流动力学；
供受体血管管径；受体血管的位置和可到达性；血管
瘤孤立术或切除术治疗复杂颅内动脉瘤 １６ 例，现总 结报道如下。
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 本组患者 １６ 例。男性 ６ 例，女性 １０ 例；年龄 ２２～
６０ 岁，平均 ５０．９ 岁。合并高血压病 ５ 例。临床表现： 头痛 １４ 例，视力下降 ２ 例。１６ 例患者 １８ 个动脉瘤， ５ 个大脑中动脉瘤（２ 个为未破裂动脉瘤），２ 个床突 旁颈内动脉瘤（１ 个未破裂动脉瘤），３ 个海绵窦段颈 内动脉瘤（２ 个为未破裂动脉瘤），３ 个小脑后下动脉 瘤，３ 个大脑前动脉 Ａ２ 段瘤，１ 个椎动脉瘤，１ 个前 交通动脉瘤（未破裂动脉瘤）。１６ 个动脉瘤为责任动 脉瘤，２ 个为非责任动脉瘤。Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ 分级：Ⅰ级 ２ 例，Ⅱ级 １０ 例。 １．２ 影像学资料
检查是必要的，术前应仔细研究影像学资料，了解动 脉瘤形态，载瘤动脉与动脉瘤、分支血管的关系，甚 至动脉瘤所处的局部解剖，针对不同动脉瘤特点选 择相应的治疗方式、搭桥模式，最大程度减少手术创
良好
１５ 男 ５０ 右大脑中动脉 Ｍ２ 段蛇形瘤
动脉瘤切除 ＋ 颞浅动脉 －Ｍ３ 吻合 ＋ 端端吻合
良好
１６ 女 ４２ 右椎动脉夹层动脉瘤
动脉瘤孤立 ＋ 小脑后下动脉 － 椎动脉端侧吻合
良好
搭桥血管的患者则长期服用肠溶阿司匹林。 １．５ 随访
术后定期复查头颅 ＣＴ＋ＣＴＡ，评估神经功能状态。
２ 结果
７ 例移植血管通畅（见图 １），８ 例原位搭桥血管 通畅（见图 ２），１ 例急性血管闭塞。１４ 例患者术后恢
复良好，１ 例神志不清而自动出院，另 １ 例因肺部并 发症死亡。１ 例强直性脊柱炎、采用大隐静脉搭桥患 者在随访期间出现搭桥血管逐渐狭窄、闭塞，但未出 现临床神经功能障碍，１３ 例患者所在 ６～３６ 个月随 访期间神经功能良好，未见吻合血管闭塞。３ 例小脑 后下动脉起始部动脉瘤及 １ 例椎动脉瘤患者术后出 现不同程度后组颅神经功能障碍，其中 １ 例因肺部
ห้องสมุดไป่ตู้
１１ 女 ５６ 小脑后下动脉瘤（起始部）
小脑后下动脉 － 椎动脉吻合 ＋ 动脉瘤孤立术
良好
１２ 女 ２２ 岁 大脑前动脉 Ａ３ 段假性动脉瘤
动脉瘤切除 ＋Ａ３ 段端端吻合
良好
１３ 男 ５９ 小脑后下动脉瘤（远端）
动脉瘤切除 ＋ 小脑后下动脉端端吻合
良好
１４ 女 ５３ 大脑前动脉 Ａ２ 段动脉瘤
动脉瘤孤立 ＋ 大脑前动脉端侧吻合
植血管重建，10 个动脉瘤行原位血管重建。1 例患者因移植血管闭塞致急性脑梗死，1 例因肺部感染死亡，余患
者预后良好。结论 对于复杂颅内动脉瘤治疗，颅内血管重建术是一重要治疗手段；应根据颅内动脉瘤的具体
情况选择不同的治疗方式。
关键词： 颅内动脉瘤，颅内血管重建术，手术治疗
中图分类号：R651.1
文献标识码：B
（南昌大学第一附属医院 神经外科，江西 南昌 ３３０００６）
摘要：目的 探讨颅内血管重建术在复杂颅内动脉瘤治疗中个体化应用的必要性。方法 回顾性分析
2009 年 6 月 -2012 年 6 月该院收治的 16 例行颅内血管重建术的复杂颅内动脉瘤患者的临床及随访资料。结
果 16 例共 18 个动脉瘤，其中 16 个动脉瘤因处理动脉瘤需要行不同术式的颅内血管重建术，6 个动脉瘤行移
第 ２５ 卷第 ２ 期 ２０１５ 年 １ 月
中国现代医学杂志 China Journal of Modern Medicine
Vol. 25 No.2 Jan. 2015
文章编号： 1005-8982（2015）02-0052-04
·新进展研究·
颅内血管重建术在复杂颅内动脉瘤 治疗中的个体化应用*
曾而明，洪涛，徐春华，唐斌
Key words: intracranial aneurysm; revascularization; operation
随着颅底外科技术、血管内栓塞技术、外科手术 器械、麻醉以及术后监护等技术的持续改进，大多数 颅内动脉瘤可通过手术夹闭或血管内栓塞治疗得以
治愈，但仍有一小部分颅内动脉瘤在治疗过程中需 运用血管重建术以防止脑缺血、脑梗死［１］。２００９ 年 ６ 月 －２０１２ 年 ６ 月，笔者运用血管重建技术联合动脉
所有患者均行头颅 ＣＴ 及 ＣＴＡ／ＤＳＡ 检查，６ 例
行头颅 ＭＲＩ 检查。头颅 ＣＴ 示蛛网膜下腔出血 ９ 例， 颅内血肿 ３ 例；ＣＴＡ／ＤＳＡ 检查示 １８ 个动脉瘤。 １．３ 治疗方法
根据术前影像学资料决定手术治疗方式。８ 例 采用颅内外血管搭桥术 ＋ 动脉瘤孤立术，其中 ５ 例 取大隐静脉为搭桥血管，２ 例取桡动脉为搭桥血管， １ 例利用颞浅动脉作为供血血管。８ 例患者采用动 脉瘤孤立术 ＋ 原位血管端侧吻合 ／ 侧侧吻合术。缝 合血管前静脉滴注低分子肝素 ２ ５００ ｕ。吻合后用多 普勒、术中荧光造影检查搭桥血管通畅情况。见附表。 １．４ 术后处理
Ｃ
Ｄ
贴敷、大网膜移植）等。通常所讲的颅内血管重建术
Ａ、Ｂ：头颅 ＣＴＡ、ＤＳＡ 显示蛇形动脉瘤，无法常规动脉瘤夹闭或 血管内介入治疗；Ｃ、Ｄ：术后 ＣＴＡ、ＤＳＡ 显示移植血管通畅
指的是不同方式的脑血管搭桥术，本文所提颅内血管 重建术指的就是不同术式的脑血管搭桥术。随着显
图 １ 右大脑中动脉瘤（病例 ５）
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中国现代医学杂志
第 ２５ 卷
动脉或孤立动脉瘤等。随着显微外科夹闭颅内动脉
瘤和血管内栓塞动脉瘤技术的进步、材料的发展，越
来越多的颅内动脉瘤得到满意的外科夹闭和血管内
介入栓塞治疗［２－５］。对于某些复杂颅内动脉瘤，手术
夹闭、介入栓塞均可能出现载瘤动脉、穿通支血管闭
塞或破裂，出现不同程度脑缺血、脑出血，引起致残、
Nanchang, Jiangxi 330006, P.R. China)
Abstract: 【Objective】 To define the safety and clinical value of complex aneurysm clipping under pro－ tection of revascularization. 【Methods】Totally 16 patients with an uncoilable intracerebral complex aneurysm operated on with revascularization between June, 2009 and June, 2012 were reported. The data were retro－ spectively collected from the patient records. Follow-up data were updated by telephone interview or outpa－ tient service. 【Results】There were 18 aneurysms in total, among which 16 aneurysms were performed with revascularization. Postoperative cerebral angiography showed patency of the bypass in 15 patients and acute occlusion of the bypass in 1 patient. After the operation, 14 patients had a favorable functional outcome,1 patient had coma with acute cerebral infarction and 1 patient died with pulmonary infection.【Conclusion】In－ dividualized treatment with revascularization is an effective treatment strategy for complex intracranial a－ neurysms.
４
女 ５９ 左床突旁颈内动脉瘤
动脉瘤孤立术 ＋ 颈外动脉 － 大隐静脉 －Ｍ２
良好
５
男 ４３ 右大脑中动脉 Ｍ２ 段蛇形动脉瘤
动脉瘤塑形术 ＋ 颈外动脉 － 大隐静脉 －Ｍ３
良好
６
女 ４０ 右大脑中动脉蛇形动脉瘤
动脉瘤孤立术 ＋ 颈外动脉 － 桡动脉 －Ｍ３
良好
７
女 ６０ 右颈内动脉床突段动脉瘤、右海绵窦段动脉瘤 动脉瘤孤立术 ＋ 颈外动脉 － 大隐静脉 －Ｍ３
Ａ
Ｂ
致死［６－８］。因此，颅内血管重建术在此类复杂颅内动
脉瘤的治疗中显得尤为重要，有利于重建供血动脉
或延长临时阻断供血动脉时间［９］。
广义的颅内血管重建术指重建脑血流、改善侧支
循环的各项技术，它包括血管内介入治疗中的支架
置入术，手术治疗中的动脉瘤塑形、搭桥技术、动脉
端侧吻合 ／ 侧侧吻合技术和间接脑血流恢复 （颞肌
术后常规复查头颅 ＣＴ，术后 １ 周内常规复查 ＣＴＡ／ＤＳＡ，常规预防感染、脑血管痉挛（高血容量、尼 莫同）。术后低分子肝素 ２ ５００ ｕ／ｄ，连续 ３ ｄ，改用肠 溶阿司匹林 １００ ｍｇ／ｄ，氯吡格雷 ７５ ｍｇ／ｄ，１ 周后停用 氯吡格雷。以动脉为搭桥血管或动脉端侧 ／ 侧侧吻 合的患者 ３ 个月后停用肠溶阿司匹林，以大隐静脉为
Individuized treatment of complex intracranial aneurysms with intracranial revascularization*
ZENG Er-ming, HONG Tao, XU Chun-hua, TANG Bin (Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Nanchang University,
收稿日期：２０１４－０６－０５
*基金项目：国家十二五科技支撑计划（Ｎｏ：２０１１ＢＡＩ０８Ｂ０６）；江西省科技支撑计划（Ｎｏ：２０１２１０３２）
［通信作者］ 洪涛，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｔ２０００＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ；Ｔｅｌ：０７９１－８８６９４００７，１３８０３５３５９６１
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第２期
曾而明，等：颅内血管重建术在复杂颅内动脉瘤治疗中的个体化应用