高血压治疗策略的一些新进展

老年人低舒张压的收缩期高血压 治疗对策

不仅要降低血压 ，更要改善大动脉弹 性 ，降低动脉僵硬度 希望选择性地降低升高的收缩压、不降 低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩 小脉压差

低舒张压的收缩期高血压治疗 用药及措施

1.硝酸酯（降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。 用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg ） 2.他汀 3.ACEI 4.CCB 5.利尿剂 6.醛固酮拮抗剂 7.降低高同型半胱氨酸血症的药物(长期补充叶酸
和维生素B6)
三.降压药的时间治疗学
夜间可以用降压药
节非 律杓 患型 者血 压 昼 夜
药物不同时间治疗对纠正血压异常节律 及靶器官保护的研究(北大人民医院）
晨起服药组(7：00-10：00服药）
施慧达2 5mg／d →5mg／d →48周 随机
晚上服药组(19：00-22：00服药）
结果
晚上服药组的夜间血压达标率更高 61.5% VS 28.6%
血压不一定越低越好。 今年公布的一些大型临床研究对目前伴糖尿病 降压目标提出挑战。
ACCORD研究
在心血管终点事件方面，强化降
压带来了10%的获益，但这种获 益几乎全部来自于脑卒中风险的 下降，并且在脑卒中死亡率下降 的同时，冠心病和非心血管事件 的死亡率却明显增高。
新的降压目标?
CCB:
–尼群地平晚间服对夜间血压控制更明显，能
升高昼夜血压比值；就寝时比早晨服用硝苯 地平的降压效果大且不良反应少。

ACEI
–大部分ACEI傍晚服药对夜间血压影响明显，
使非杓型血压模式趋于正常。

ARB
–睡前服缬沙坦使昼夜血压比值升高6％，而
早上服药却使昼夜血压比值下降7％
难治性高血压的时间治疗学
晚上服药组纠正血压昼夜节律异常比例更高（由非 杓型纠正为杓型的比例：46.2% VS 17.9%
大多数心脑血管事件发生在凌晨．与凌 晨血压增高现象密切相关。而施慧达在夜 间服药后6-8小时血药浓度达峰，不仅有助 夜间血压达标，而且可保证清晨仍有较高 的血药浓度，故有效抑制或延缓清晨血压 迅速上升，确保全面降低心脑血管事件风 险。 因此，对于夜间血压明显升高的患者(非 杓型及反杓型)，睡前服用施慧达不失为一 种新的治疗模式。
高血压治疗策略的 一些新进展
一.降压目标
不是越低越好 （越早越好）
关于J点
1987年英国学者Cruickshank第1次提出J型曲 钱（当冠心病患者舒张压＜80时，发生心梗和死亡的 风险↑）。 2002年后J型曲线曾被否定（血压越低，风险越 低）。


然而把2001年以前的研究放在一起分析，可见：当干 预组与对照组差别在15时，获益非常明显;当差别＞15 时，获益没进一步↑：当差别＞25时，风险↑。说明：
69％的难治性高血压患者为非杓型高 血压模式，而非杓型高血压的发生很大 比例与降血压药物不能真正覆盖24 h有关。 最近的一项研究共纳入700例难治性高 血压患者，结果显示与早晨服用药物相 比，夜间服用降血压药物可使血压得到 控制的人数增加1倍，使非杓型高血压的 控制率明显增加(43％对18％)
四.关于一线降压药
老年人降收缩压有益，降舒张压？
SHEP 对老年收缩期高血压进行的
降压研究，发现舒张压下降过多， 脑卒中、冠心病等各种心血管病 发生率反而增加，而且还有量效 关系，即舒张压=70 mm Hg时心血 管事件增加已很明显，若低于 50 mm Hg，危险增加2倍。
痴呆与低舒张压

对l 270名老年人（入选时均无认知障碍） 6年前瞻性研究提示：在随访过程中，发 现低舒张压 ( 舒张压≤ 65 mm Hg) 与阿尔 茨海默病及痴呆的发生相关。
老年人血压的过度下降，尤其是下降太快，或 产生体位性低血压，可能导致脑血流灌注不足， 脑组织缺血，会进一步引起大脑神经组织易损 区域缺血性病变，尤其是 watershed 区，导致 白质脱髓鞘病变白质疏松症，这可能是低舒张 压导致认识功能障碍及痴呆的发病机制。

2007 年欧洲高血压指南指出：
“ 对于脉压大的老年患者，降
关于长效？
目前的大部分长效降血压药物并不能 如商家宣称的那样24h平稳降血压，使得 药物作用的最后几个小时出现降血压作 用下降的现象，特别使夜间血压控制不 良、晨冲现象得不到有效的控制，反而 使一部分杓型高血压患者转变为非杓型 高血压患者，进一步增加了靶器官损害 的危险性。
Байду номын сангаас
时间治疗学的其它例证

张维忠建议：2010中国新高血压防治
指南对高血压控制目标值:
– 一般高血压＜140/90
– 老年收缩高血压＜150/90 – 糖尿病或冠心病130-139/80-85 – 慢性肾病＜130/80（合并大量尿蛋白者，
血压控制可更加严格）
二.低舒张压的单纯性 收缩期高血压的治疗
随着年龄的增加，大动脉弹性减 退和舒张期顺应性下降，导致收 缩压升高，舒张压降低，脉压差 增大。 老年高血压占高血压的60-70% 单纯收缩期高血压占老年高血压 的1／2，而单纯性收缩期高血压 中有低舒张压表现的占其中30 ％～40％ 。
低收缩压往往容易引起舒张 压 过 低 (<60 mm Hg) ， 医 生 应该仔细观察患者是否出现 不利的症状”。“舒张压低 于 60mm Hg 时 应 该 引 起 警 惕”。
关于脉压
老年人常见的脉压增大是心脑血管疾病的独立危险 因子，而舒张压过低又是脉压增大的最常见原因 。 脉压每升高10mmg，心力衰竭的危险性升高14％。因 而脉压的预测作用强于收缩压。 接受积极治疗的高血压患者舒张压越低、脉压越大， 脑卒中发生率越高；舒张压下降引起脉压增加，脉 压每增加10mmHg，脑卒中风险增加24％。因此舒张 压低于70mmHg时，收缩压降低获得的益处将被抵消。 脉压增加是颈动脉狭窄的独立预测因素，脉压 ≥60mmHg病人，颈动脉粥样硬化程度加重。
淡化降压的一线治疗,强化联合治
疗 B-B退出一线 利尿剂物美价廉；一线地位不可 动摇
关于BB
2005年Lindholm的一项荟萃分析表明：BB（阿 替洛尔为主）组卒中发生的危险比其它药物治 疗组高16% 同年发表的ACCOT试验BB+D组和对照组 CCB+ACEI相比，因心血管病死亡明显增加而 提前终止试验 2008年Bangalore发表一项系统回顾分析显示： 并非高血压患者用BB降低心率就可降低心血 管事件和死亡，反而心率越慢，风险却增加