急诊昏迷的诊断思路与处理

昏迷的病因
颅外疾病：
内分泌疾病： 甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象、糖尿病 低血糖昏迷
物理性缺氧性损害： 中暑、C O 中毒、触电、淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调
昏迷的病因
颅外疾病：
中毒性脑损害 1. 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败
血症、Reye综合征等 2. 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
中度昏迷期
对外界各种刺激均 无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低， 呼吸变慢或增快， 血压、脉搏也有改 变。
深昏迷期
对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。
昏迷的程度判定
意识障碍常呈波动性，为确定其昏 迷程度、评估进展、观察疗效及判断 愈后，除根据临床判断外,还根据昏迷 量表进行分级。
3
回答有错误
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
2
答非所问
3
刺痛时躲避
4
不睁眼
1
只能发声
2
刺痛时肢体屈曲 3
不能言语
1
刺痛时肢体伸直 2
无运动
1
轻度：14－12 中度：11－9 重度：＜8 脑死亡：3
昏迷的程度判定
深昏迷：<8分
中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分
正常：15分
4-7分预后极差， 3分生存者罕见
昏迷的程度判定
■目前临床最简便、最易行的是格拉斯 哥(Glasgow)昏迷计分法。
■ Glasgow 昏迷计分法： 根据眼球活动、语言反应和肢体运动 三大项进行评估，最高分15分、最低3 分。
Glasgow昏迷量表
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼
4
回答准确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
病史
体检
实验室检查
病史
快速！
昏迷发病过程缓急，前驱症状，伴发症状、体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤、药物、毒物、农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
体检
1. 体温 2. 脉搏 3. 呼吸 4. 血压 5. 皮肤黏膜 6. 脑膜刺激征 7. 瞳孔 8. 疼痛反应 9. 瘫痪体征
3.农药中毒 4.有害气体中毒：一氧化碳等 5.有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 6.金属中毒：铅、汞等 7.动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变 、 甘庶等
昏迷的诊断
对已昏迷的患者，首先要注意可能危及生命的体 征，必要时紧急清除气道分泌物，保持呼吸道通 畅，进行有效通气和循环维持。
尽快依据病史、体格检查和经验评估昏迷的危重 程度。
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾 病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分 类法进行简单介绍。
颅内疾病
颅外疾病
昏迷的病因
颅内疾病：
1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、蛛网膜下腔出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程 度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等 刺激，通过言语行为，运动的反应以及各 种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏 迷分为三期：
浅昏迷期
中度昏迷期
深昏迷期
昏迷的程度判定
浅昏迷期
对强烈刺激有反 应, 表情痛苦、呻 吟或肢体的防御反 射和呼吸加快。各 种生理反射均存在 。呼吸、血压、脉 搏无明显变化。
同事述，患者开车途中述头晕，立即停车，之 后发现患者呼吸困难、口唇发绀，呕吐一次， 无四肢抽搐，无大小便失禁。
病历
发病6小时转至我科，P150次/分，Bp测不出， 无自主呼吸，双侧瞳孔散打固定，处于深昏迷 状态。
血常规：白细胞35.2×109/L，中性粒细胞93.7%。 血气分析：酸碱度7.22，二氧化碳分压
体检
3. 呼吸
呼吸伴鼾声见于脑出血 明显浅慢见于吗啡类中毒 尿毒症呼气中带氨臭 糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味 有机磷中毒有大蒜味
体检
4. 血压
昏迷的病因
颅内疾病：
3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓 肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等
4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
颅外疾病：
系统性疾病（继发性脑损害）： 肝性脑病 肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常
■在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷以 及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。 即遵循“先救命、后辨病”的急救原则。
概述
昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经 结构与功能活动(意识、运动和感觉)受 损所引起的严重意识障碍，而生命体征 （呼吸、血压、脉搏等）存在。
昏迷的程度判定
41.4mmHg，氧分压2 2 5 m m H g ，碳酸氢根 16.3mmol/L。 血钾2.9，钠142，氯106，肌酐、尿素氮基本正 常。
经抢救后血压升至90/50mmHg，头颅CT检查
目录
1
概述的诊断
4
昏迷的鉴别诊断
5
昏迷的治疗原则
概述
■昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急症状 之一，约占急诊病人3﹪。同时昏迷也是涉及多 学科、多专业的一个症状，因此掌握昏迷的诊断 思路对急诊医生是非常重要的。
体检
1. 体温
➢ 高热--感染性或炎症性疾病 ➢体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病 变) ➢体温过低--休克、甲状腺功能低下、低血糖、 冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量。
体检
2. 脉搏 缓慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高 过缓(<40次/min): 房室传导阻滞 脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。
急诊昏迷的诊断思路 与处理
病历
患者关××，男性，32岁，司机，因“意识不 清20分钟”于2015-9-9,9:50被同事送某县中医院 急诊科。
接诊医生查患者心跳呼吸停止，立即心肺复苏， 建立静脉通路，气管插管时因喉头水肿插管失 败，而行气管切开，电除颤一次，抢救20分钟 心跳恢复，无自主呼吸，立即呼吸机支持治疗， 心电图不支持A M I 。