全身炎症反应综合征

图4 肠屏障功能受损及肠细菌移位
多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍
MODS发生过程中肺功能不全的发生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官 的数目越多，死亡率越高。
图11 MODS发生时系统器官衰竭的发生率
表5 553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系
多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍
液体复苏
原则：先晶后胶、先快后慢、纠正酸中毒与保护心功能兼顾
呼吸机应用时CVP可达12-15cmH2O 若脉压差过小，建议用胶体液 不推荐用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容 在缺乏出血证据或创伤性操作，不主张用大量血浆纠正实验检 查的凝血异常； 血液浓缩阶段不宜输血； 当液体复苏后CVP达 8-12cmH2O，而中心静脉或混合静脉 血氧饱合度≤70%或血红蛋白<10g/dl，建议输注红细胞使 红细胞压积>30% ； 血小板的输入：血小板<5000/mm3； 血小板500030000/mm3，有出血倾向；
正性肌力药物
感染性休克病人有低、正常和高心输出量之分
对于低心输出量病人在适当液体复苏的同时多巴酚丁胺为 首选药物
在无法做心输出量监测，血压不能维持正常的情况下，推 荐正性肌力药物和血管活性药物联合应用
正性肌力药物
超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送
对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克，硝普 钠、硝酸甘油为一线药物
1)肺功能不全
体征： • 发生急性呼吸窘迫综合征ARDS • 进行性呼吸困难和紫绀 • PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上 肺损伤机制： ①肺是全身静脉回流的主要滤器，全身组织中回流的许多代谢产物和毒物在这 里被吞噬、灭活和转化。 ②创伤或感染时的大量坏死组织、内毒素等可激活肺巨噬细胞、中性粒细胞及 补体系统等，一方面，这些效应细胞可以通过在肺血管内淤积阻塞、黏附于内 皮细胞等对肺造成直接损害；另一方面，它们释放出多种血管活性物质和炎症 介质，损伤肺组织，明显削弱肺防御功能，更利于细菌从呼吸道入侵。
多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍
2)肝功能不全
体征： • 出现黄疸或肝功能不全 • 血清总胆红素>34.2μmol/L • ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上 肝损伤机制： ①创伤、休克和全身感染都可引起肝血流量减少，直接影响肝实质细胞和枯否 细胞的能量代谢； ②各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收、迁移，进入血液循环，细菌或 毒素到达肝脏后，可直接损害肝实质细胞或通过肝枯否细胞合成并释放TNF-α、 IL-1等多种活性介质造成对肝细胞的损害。
SIRS的发病机制
2） 有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加 重形成全身反应，但仍能保持平衡。 3） 失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保 持平衡，形成过度炎症反应即SIRS。 4） 过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导 致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染。
SIRS的发病机制
概
述
免疫功能失调：过度炎症反应→代偿性抗炎症介 质→免疫功能紊乱 病理生理特征：高代谢、高循环动力状态。 促炎与抗炎表达失衡→血管内皮细胞损伤、毛细 血管通透性增加、血小板黏附、纤维蛋白沉积、 多形核中性粒细胞外逸级脱颗粒、蛋白酶和氧自 由基释放等→局部组织及远隔器官损害
概 述
各 种 原 因
图1 SIRS的病因
始动环节
1、内毒素的全面启动作用 2、器官血流量减少和再灌注损伤 3、肠屏障功能受损及肠细菌移位
肠屏障功能受损及肠细菌移位
有些SIRS患者没有明显的感染灶，但其血培养中可见到肠道细菌，为什么呢？ 可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒 素吸收入血，通过门静脉系统进入肝，而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能 明显降低，即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入 体循环，继而激活各处的效应细胞释放炎症介质，导致SIRS的发生和发展。
活炎 化症 和细 播胞 散的
炎症 介质 的失 控泛 滥
瀑恶 布性 效循 应环 →
机体 器官 功能 以及 代谢 障碍
1、定义
全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的 全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引 起的全身炎症反应综合症。 它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程 。发展的最终结果是多器官功能障碍综合征（MODS）
全身炎症反应综合征
systemic inflammatory response syndrome
概
述
临床上传统观点认为，炎症是由感染引起，控制 炎症反应必须控制感染。 困惑1 严重感染-大剂量抗生素-病菌被杀、培养 转阴-不能阻止恶化-MODS或MOF 困惑2 各种休克-经抢救血压回升-但不能逆转-继 续恶化 困惑3 MODS-无明确感染灶，尸解1/3无感染， 有效抗感染不能影响MODS发展
多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍
3)肾功能不全
体征：
•急性肾功能衰竭 •血浆肌酐持续高于177 μmol/L（2 mg/dl） •尿素氮大于18 mmol/L （50 mg/ml）
肾损伤的机制： ①休克、创伤等致伤因素引起血流在体内重新分布，肾血液灌流量减少，先损 害肾皮质造成肾小球缺血，继而累及髓质造成肾小管缺血； ②循环中的一些有毒物质（如肌红蛋白、内毒素等）可损伤已缺血的肾小管， 造成急性肾小管坏死。
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感染性休克治疗
(一)一般治疗措施: 重点监护体温、脉搏、心率、血压、呼吸、尿量、血小板 计数等； 维持有效血容量、给予输液、纠正水电解质平衡紊乱； 对发生功能衰竭的器官给予支持疗法。
消除病因，控制感染
抗生素使用的原则：选用强有力、抗菌谱广、对病原微生 物敏感的抗生素，应用要及时，剂量要足够，疗程要够长， 联合用药（一般2种以上抗生素同时使用）。 在强有力抗菌的同时，应及时处理化脓病灶。
及时补足血容量，防治休克和缺血-再灌注损伤
尽可能由胃肠道进食 阻断炎症瀑布反应 代谢支持
治 疗
治疗的重点在于预防MODS的发生 对原发病进行有效的治疗是最重要的治疗措施 早期认识SIRS，调控炎症反应，阻断炎症的发展 ，可能是治疗MODS的关键 监测患者的血乳酸、酮体、混合静脉氧分压或氧 饱和度、胃肠粘膜pH、心输出量、氧输送量和氧 耗量等，早期发现并进行干预
5） 免疫失衡（immunologic dissonance）：即失 代偿性炎症反应综合征（mixed antagonist response syndrome, MARS）造成免疫失衡，导致 MODS。 上述结果表明SIRS既可能是促炎症反应的失控， 抗炎症机制受抑，也可能是两种机制的平衡失调。 但无论是SIRS，还是CARS、MARS均反映内环境失去 稳定性，继续发展，最终造成器官功能不全的临床 表现，即发生了MODS或MOF。
介质和细胞因子的失控性释放。
病因
1）感染性因素 70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠 杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。 2）非感染性因素 严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况 下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创 伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰 腺炎也是引起SIRS的一个重要原因。
有的主张:早期大剂量、短疗程的激素应用，DXM 26mg/kg.次 or 甲基强的松龙10-20 mg/kg.次，Q12H ， 应用 ≤3天后减量。
磷酸二酯酶抑制剂为二线药物（米力农，氨力农）
激素的应用
休克病人存在相对性皮质功能不全 激素的用量及疗程有争议. 有的主张:大剂量，短疗程的激素不能改善严重感染及感 染性休克的预后;小剂量，长疗程的激素应用，氢化考的 松3-5mg/kg.d or 甲基强的松龙2-3mg/kg.d，分2-3次 应用 *7天或视临床而定）;
、广泛的组织坏死、严重的缺血、缺氧和再灌注损伤及各种原 因引起的微循环障碍等。这类原发病因本身可并无感染，但病
程中容易并发感染，或者能发生非感染性的炎症反应。
SIRS的发病机制
1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质。
SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子 使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失 控和免疫紊乱。其发生和发展决定于：
器官功能障碍一些普遍使用的标准
轻度
肺 肝 低氧/高碳酸血症需辅助通3-5天 胆 红 素 2-3mg/dl 或 其 他 肝 功 试 验 >2倍正常值, PT升高达2倍正常值 少 尿 (<500ml/d) 或 血 Cr 升 高 (23mg/dl) 不能耐受肠道进食>5天 凝血酶原时间 ≥ 125% 正常值 , 血小 板<50-80×109/L 精神错乱 轻度感觉神经异常 射血分数 (EF) 下降 , 持续的毛细血管 渗出
全身炎症反应综合征 (SIRS)
由以下各种因素引起的系统性炎症反应： 感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、 失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介 质如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或 以上标准时诊断成立：
体温 > 38C或 < 36C 心率 > 90次/min 呼吸频率 > 20次/min或PaCO2 < 32 mm Hg 白细胞数 > 12.0 109/L或 < 4.0 109/L或幼稚细胞 > 10%。
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敏感性高，特异性低
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MOF
MODS
SIRS 应激 感染 非感染
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2018/8/22
全身炎症反应综合征的病因
引起SIRS的病因较多，基本上可分为以下两类：
1、严重感染 由各种感染引起的SIRS其含义基本上与全身性
感染（sepsis，国内原译名为败血症）相似。
Байду номын сангаас
2、非感染性原因 主要指严重创伤、严重烧伤、急性胰腺炎
重度
ARDS要求PEEP≥10cmH2O 及FiO2 ≥0.5 黄疸, 胆红素8-10mg/dl
肾
需透析
胃肠道 血液系统 中枢神经 周围神经 心血管 2018/8/22
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需输血的应激性溃疡,非结石性胆囊炎 DIC 昏迷 运动及感觉神经联合缺陷 低血压状态, 对升压药无反应
SIRS防治原则
防治感染和创伤
SIRS是炎症介质增多引发的介质病：
致病因素 炎症细胞
大量炎症介质 和细胞毒素 瀑布效 应
主要临床特征
持续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增
多、负氮平衡以及高乳酸血症等。
高动力循环状态：高心输出量、低外周血管阻力。 过度的炎症反应：除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症
血管活性药物使用
去甲肾上腺素和多巴胺为首选药物，对难治性休 克可联合应用多巴胺+去甲肾上腺素 去甲肾上腺素:通过血管收缩增加平均动脉压; 多 巴胺:通过增加每搏输出量和心率增加平均动脉压 和心输出量
血管加压素(Vasopressin)
难治性休克（液体复苏和高剂量常规血管活性药物） 病程的24-48小时有相对血管加压素缺乏 成人剂量为0.01-0.04 units/min 小儿(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.min 剂量>0.04 units/min有心肌缺血，心输出量下降和 心脏骤停的危险
①刺激的大小； ②机体反应的强弱。
SIRS的发病机制
2、SIRS是机体对各种刺激失控反应：现已知机体在启
动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。正常炎症反应 可防止组织损伤扩大，促进组织修复，对人体有益，但过度 炎症反应对人体有害。据此认为从炎症反应、SIRS到多器官 功能衰竭（MOF）
体内发生的5种炎症免疫反应为： 1） 局部炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度对 等，仅形成局部反应。