肺部病理生理及解剖

呼吸病学病理生理及解剖

1、呼吸系统从早期胚胎发生到出生后分为：假腺期（24天～16周）、小管期（17周～２６周）、终末囊泡期（２６周～出生）。至８岁时才停止发育。

2、在２４天时从内胚层的消化管腹侧开始，适在咽部的尾侧发生肺芽，此芽近端连于喉的管道即为气管，气管与食管之间有气管食管隔，二者之间有瘘管相连，称为气管食管瘘，气管远端分为左右肺囊，产生左右支气管，继而形成叶支气管，第５周开始产生段支气管，第１０周可分至４～８级支气管，１２周时肺叶也明显形成，１６周时肺内支气管已达１５～２５级，以后又分出细支气管及呼吸性细支气管，延续到肺泡期，在肺芽扩展分支时，包绕肺芽的间质伸入分支间并包绕各级分支，分化成为呼吸道的平滑肌、软骨、血管、淋巴管以及结缔组织、脏层胸膜等。

3、气管与支气管的软骨是有近端向远端发展的，在第４周时，软骨首先在气管内壁出现，第１０周时在主支气管内出现，第１２周时见于段支气管，１６周时可增至６～１２环。呼吸道上皮起源于内胚层，间或也来自外胚层和中胚层，有８种上皮细胞和２种游走细胞。在假腺期，呼吸道粘膜与食管相似，上皮为复层上皮，以后逐渐衍变成假复层柱状上皮。上皮细胞起始时统一的未分化型，以后逐渐分化成７种细胞。纤毛细胞出现较早，在第１０周时可在气管上皮内见到，在第１３周可见于所有支气管树的各级支气管－细支气管－呼吸性细支气管。杯状细胞在第１３周开始出现于气管和支气管，逐渐远向生长直到３２周，其中分泌性糖蛋白与分泌酸性糖蛋白的杯状细胞相等，在成人则以分泌酸性者为主。浆液细胞在胎儿出生后才发生，可能起源于基底细胞。Clara细胞是细支气管上皮的主要细胞，无纤毛，有丰富的分泌颗粒，提供纤毛液体环境。刷状细胞类似小肠上皮细胞，游离缘有微绒毛，在人胚呼吸道上皮中无此种细胞，可能存在于成人。中间细胞起源于内胚层细胞，为纤毛细胞和腺细胞的前驱细胞。基底细胞在人胚１０周上皮分化成假复层时即已形成，位于柱状上皮细胞的深面。此外还有Kulchitsky细胞及起源于中胚层的淋巴细胞和球状白细胞。Kulchitsky 细胞起源于外胚层神经嵴，为一种神经内分泌细胞。

4、正常人胸腔的容积为4L，肺泡内的CO2分压为40mmhg，氧分压为100mmhg，血气屏障的厚度为0.3μm，血气屏障面积为80～100m2，有300万个肺泡，肺泡直径为1/3mm。气道从气管分支逐渐变细直到肺泡囊，经历23级分级，气管—左右主支气管—叶支气管—段支气管—终末支气管—呼吸性支气管—肺泡管—肺泡囊。气管至终末支气管16级气道，构成传导气道，容量为150ml。肺的呼吸区：呼吸性细支气管—肺泡囊（7级）都有肺泡参与气体交换，容量达2500～3000ml。肺动脉压15mmhg。肺有双重循环系统，除接收肺循环外还接收支气管循环的血液供应。

5、测试者正常呼吸为潮气量（TV：500ml）。然后最大吸气后呼气所测得呼气量为肺活量（VC）。最大呼气留在肺内的气体为残气量（RV）。平静呼气末肺内所残留的气体为功能残气量（FRC）。残气量加上肺活量为肺总量（TLC）。每分钟通气量=潮气量500ml×呼吸频率15次/分。CO的弥散阻力主要来自于肺毛细血管容积，故与血气屏障的面积和厚度有关，还受肺毛细血管容积影响。正常动脉血O2分压为100mmhg，溶解O2为0.3ml/100ml，正常血液含有Hb15g/100ml，Hb所能结合最大的氧容量为20.8mlO2/100ml。1g纯血红蛋白Hb可以结合O2为1.39ml。Hb氧饱和度=氧含量/氧容量×100%。血氧含量=（1.39×Hb×氧饱和度%）+（0.003×PO2）。

6、肺胶原纤维占肺结缔组织的60～70%，其主要成分是胶原（100-200mg）。Ⅰ、Ⅲ型胶原由成纤维细胞和平滑肌细胞组成，存在于间质基质内。Ⅱ型胶原来源于软骨细胞，存在于气道中。Ⅳ胶原是组成基底膜的成分，主要由内皮或上皮细胞合成，为胶原酶分解。Ⅴ主要存在于基底膜，来源于平滑肌细胞。特发性肺纤维化时，胶原纤维总量无变化，但Ⅰ型胶原相

对增加，Ⅰ、Ⅲ型胶原比率显著增加。Ⅰ型胶原纤维是一种高张力强度、低顺应性、呈平行排列的交叉带状纤维。弹力纤维占肺间质结缔组织的20-30%，主要蛋白是弹性蛋白，来源于间质成纤维细胞，出生前肺弹性蛋白的产生达到高峰，出生后随年龄增长而减小。α1抗胰蛋白酶（α1-A）和α2抗胰蛋白酶（α1-B）能抑制弹性蛋白酶的活性。蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调可导致阻塞性肺气肿。在气管中滴入弹性蛋白酶抑制剂，可造成诱导性肺气肿，但在酶制剂中加入α1-A则可以防止实验性肺气肿的发生。磷脂和某些中性脂肪是构成肺表面活性物质的主要成分，在Ⅱ型细胞层状体内合成并与蛋白结合，存在于肺泡表面，大约由90%脂质和10%的表面物质特异蛋白（SP-A、SP-B、SP-C）组成。肺泡表面活性物质在肺泡的主要功能是在低肺容量时，将表面张力降至10mN/m，以防止肺泡在低肺容量时发生萎缩和液体漏进肺泡腔。

解剖结构：

右支气管：长1.9~2.6cm，外径1.2~1.5cm，与气管延长线角度为22~25度。在第5胸椎体水平入右肺，异物易坠入右下肺。

左支气管：长4.5~5.2cm，外径0.9~1.4cm，与气管延长线角度为22~25度。在第5胸椎体水平入左肺。

右肺：1、上叶尖段；2、上叶后段；3、上叶前段；4、中叶外段；5、中叶内段6、下叶尖段；7、内侧底段；8、前底段；9、外侧底段；10、后基底段

左叶：1、2上叶尖后段；3、上叶前段；4、上舌段；5、下舌段6、下叶尖段；7、8内前底段；9、外侧底段；10、后底段

1、上叶尖段支气管；

2、上叶后段支气管；

3、上叶前段支气管；

4、中叶外侧段支气管或舌叶

上段支气管；

5、中叶内侧段支气管或舌叶

下段支气管；

6、下叶上段支气管；

7、下叶内侧段支气管；

8、下叶前底段支气管；

9、下叶外侧底段支气管；

10、下叶后底段支气管

各级支气管级别、数目、直径与横断面积

级别数目直径mm 横断面积cm2

气管0 1 25 5

主支气管 1 2 11～19 3.2

叶支气管2～3 4～8 4.5～13.5 2.7

段支气管 4 16 4.5～6.5 3.2

小支气管5～11 32～200 3～1.0 7.9

细支气管与终末支气管12～16 4000～65000 0.65 116

呼吸性支气管17～19 13万～50万0.45 1.0m2

肺泡道20～22 100万～400万0.4 1.7m2

肺泡囊与肺泡23 800万～7×1080.3 80m2

右上叶支气管：1、尖段支气管：B1区，斜向外上方至右肺尖，由于通气差，肺结核好发部位。2、后段支气管：B2区，行向后外上方至右肺上叶后下部，是肺脓肿好发部位。3、前段支气管：B3区，行向前外下方至右肺上叶的前下部。

右中叶支气管：1、外段支气管：B4区，行向外侧，分布于中叶的外侧部。2、内段支气管：B5区，行向前下方，分布于中叶的内侧部。右中叶支气管短而细，其起点周围有前、内、外三组淋巴结，肿大时可从前、内、外三面压迫中叶支气管。

右下叶支气管：为右主支气管的延续，1、上段支气管，B6区，由右下叶支气管的后壁发出，为右下叶支气管发出的最大分支，先作水平位，继而向后上方弯曲行进，分布于右肺下叶的上部，吸入的异物容易坠入。右肺下叶基底段发出变异的亚上段支气管，出现率38～48%。

2、内侧底段支气管：B7区，也称心段支气管，起始于肺基底段支气管的内前壁，行向下内方。分布于右肺下叶内侧部肺门以下的部位。

3、前底段支气管：B8区，直接起源于基底段的前外侧壁，行向下方，分布于前面的外下方。

4、外侧底段支气管：B9区，为基底段支气管的两大终末支之一，行向外下方，分布于肋面的外侧部和邻近的膈面。

5、后底段支气管：B10区，为基底段支气管的另一终末分支。与外侧底段支气管共干，行向后下方，分布于肋面的后下部和相邻的膈面。

B1区是肺结核好发部位，B2区是肺脓肿好发部位，B8、B9、B10常为异物坠入的部位，也是炎症和支气管扩张的好发部位。