连续血液透析技术

1997年Humes提出生物人工肾小管辅 助装置(RAD)
RAD是将哺乳动物的近曲小管细胞形成 小管结构后植入透析器的中空纤维膜，发 挥肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透 析及滤过功能的不足。
滤器 血液入口
RAD应用示意图
滤后血液
人工小管
废物排泄
重吸收后回体内
经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾 小管的生理功能。
CRRT对炎性介质的清除
Author
Membrane Adsorption of Convection of
Kellum et al. 1998 AN69
TNFa, IL6, IL-10
Hoffmanne et al, 1995 PA
C3a, C5a, IL-8
Andreasson et al, 1993 PA
连续性肾脏替代治疗 技术及临床应用
四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣
连续性肾脏替代治疗
Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
连续性血液净化
Continuous Blood Purification (CBP)
CRRT优点
血流动力学稳定
容易根据需要控制液体量
连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过 (Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration, CAVHDF/CVVHDF)
在CVVH基础上加做 透析以弥补对氮质清除 不足的缺点
对流加弥散，不仅增 加了小分子物质的清除 率，还能有效清除中大 分子物质。
血液滤过器（Hemofilter）
Anatomy of a Hemofilter
dialysate out
blood in
Cross Section hollow fiber membrane
dialysate in
Outside the Fiber (effluent) Inside the Fiber (blood)
CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、 内毒素和活化的补体，减少低血压发生率， 最终降低死亡率。
临床上主要用于内毒素及促炎症介质的 去除。
CRRT技术进展
肾小管辅助装置
(renaltubule assist device，RAD)
重症ARF仍有较高死亡率 肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失 透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能
死 亡 率
时间
1977年Kramer 首次提出了连续性动静脉血液滤过
(CAVH)，并应用治疗重症ARF。
1983年Lauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使
CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。
经过近20多年的临床实践，CAVH已派 生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称 为CRRT。
CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾 病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为 主要治疗方法之一。
存在的问题：
RAD目前尚停留在体外动物实验的阶段。 是否具有良好生物相容性？ 上皮细胞体外存活时间较短。
CRRT临床应用
肾脏疾病的应用
1、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力 学不稳定
间歇性血液透析快速排除液体，易加 重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延 长肾功能的恢复。
CRRT可作缓慢持续的液体清除，血 流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种 肾损害。
2、ARF伴脑水肿
透析失衡综合征是快速的弥散透析致血 脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状 。
CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少 失衡综合征的发生，适合ARF伴脑水肿的 治疗。
3、ARF伴高分解代谢
患者在高分解代谢时需要营养支持，这就 需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。
CRRT能保证持续清除多余的液体，为营 养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。
适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的 患者。
CHFD是不用置换液的CVVHDF
连续性血浆滤过吸咐
（Continuous plasma filtration absorption, CPFA) 应用血浆滤过器连 续分离血浆
滤过的血浆进行吸 咐
净化治疗后的血浆 返回体内
连续性血浆滤过吸咐(CPFA)
CRRT技术简介
CRRT技术命名
CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration SCUF: Slow continuous ultralfiltration HVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysis CPFA: Continuous plasma filtration absorption
应用低流量血滤 器
超滤率低，不补 充置换液
缓慢连续性超滤(SCUF)
临床主要用于：
--顽固性水肿 --难治性心衰 --心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴 有细胞外液容量负荷增多者。
高容量血液滤过 ( High vlolume hemofiltration，HVHF)
定义：持续进行 CVVH，每天输入置换 液>50L，则称为 HVHF。
弥散为主 应用低流量血滤器
逆向输入透析液
CVVHD已取代 CAVHD
连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)
1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH 多两个优点：
❖ 能更多地清除小分子物质，对于重症 ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN 在25 mmol／L以下； ❖ 每小时平衡液量减少。
minimal for TNF
Bellomo et al, 1993 PAN
TNF, IL-1
Tonnessen et al, 1993 PS
IL-1, not IL-6
Millar et al, 1993
PA
IL-6
Bellomo et al, 1995 PAN
IL-6, IL-8
Heidemann et al, 1994 PS
CVVH对重症胰腺炎APACHE II评分的影响
Blood Purif 2001;19:329–346
2、 急性呼吸的液体，减少肺内血 管外水分；
CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳 的产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼 吸机致肺损伤的发生率；
第一届国际CRRT学术会议,1995
连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过 ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH)
以对流的原理清除 体内大中小分子物质。
每天可超滤1218L的液体，连续进 行，模拟肾小球滤过
Bommel等认为，置 换液量<12 L／d，患 者血浆细胞因子水平无 变化,>50 L／d可以降 低血浆细胞因子水平。
Effect of different doses of CVVH on survival
Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg
以CVVHD为基础，通 过控制血滤器两端的跨膜 压，使血滤器动脉端为正 超，静脉端为反超。
弥散和对流清除作用同 时存在。
可在显著减少置换液使 用量的情况下，清除大、 中、小分子物质。
连续性高流量血液透析(CHFD) CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥 补CVVHD对中分子物质的清除不足。
CVVHDF已取代 CAVHDF。
连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
1995年BeHomo报道了87例败血症合 并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生 存率提高的原因是：
❖--清除炎性介质同时可以有效控制氮质 血症； ❖--滤器膜生物相容性好，减少了炎症因 子的活化。
连续性高流量血液透析 (Continuous high flux dialysis ,CHFD)
Ronco et al. Lancet 2000
Cytokine changes
% of variation
IL1-HVHF
IL1-Control
100
TNF-HVHF
80
**
TNF-Control
60
**
40 20
* ***
Time
Cole et al. Int Care Med 2001
连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析 ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD )
弱
膜的通透性：
低
CRRT 缓慢、连续疗法 对流为主 是 能 好 有 无 能 好 强 高
CRRT基本原理
血液经过高通透性膜 水和溶质跨膜转运 输入含有生理浓度电解质的置换液
CRRT 溶质清除机制
Diffusion 弥散:
对流:
吸附:
Convection
对流 vs. 弥散
小分子溶质—弥散清除为主 中、大分子溶质—对流清除为主
5、ARF伴ARDS
ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液 透析有加重缺氧的危险性。