目标导向治疗

• 目标导向性治疗（Goal-directed therapy， GDT）其概念就是有明确目标（提高心输出 量和组织氧供为治疗目标）的治疗。
• 治疗的目的在于，通过使用血管活性药物 和供氧，将心脏指数（Cardiac-index，CI） 及氧输送量提高到一个超常状态。
• 超常状态的定义为：CI超过4.5L/min·m2。 氧输送量超过650ml/min·m2。
-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients
外科病人围术期的血流动力学优化管理， 目的是改善病人的治疗结果。这便是经常 提到的目标导向疗法（goal-directed therapy, GDT），已为近30年来用来描述 优化液体治疗和血液动力管理方法的术语。
APCO 和 CCO的平均误差差 was –0.380.83 L/min, APCO 和
ICO was平均误差 0.040.99 L/min.
结论
• Conclusions: Changes in MAP do not reliably track changes in CI after fluid challenge in patients with septic shock and, consequently, should be interpreted carefully when evaluating the response to fluid challenge in such patients.
左心前负荷
13%
13%
△
△ SV
10% 10%
PP 和 SV的比例关系
“两种压力[收缩压和舒张压] 的差额称作为脉搏压PP。”
- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.
“ 主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的， 并且和主动脉的 顺应性负相关。”
- Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252)
“ 通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统 的血液数量就越多，因此， 在收缩期和舒张期压力的上升 和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。”
- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.
SvO2 CCO EDV RVEF SVR PVR
简单的医疗状况
最复杂的医疗状况
SVV的定义
• Stroke Volume Variation 每搏量变异度 • 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引
起肺血管内血容量发生规律性的波动，导 致左心室SV发生相应的波动 • SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明 血容量不足，通过补液能够明显提高CO • SV波动的差值百分比越小（SVV小），说明 血容量充足，通过补液不能明显提高CO， 需要用强心药物或其它方法来改善CO
• 美国、日本、欧州、韩国等有大量文献证 明其准确性。
UCSD Medical Center, San Die应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续
及间断热稀释技术间的比较
Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D. go, CA
脉搏压(PP)和每搏量(SV) 成比例
应用统计分析计算Sd(AP)
来推算 PP特性
在每一次心跳的基础上进行 计算
自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力)
从人口统计学资料中评估 不同病人的差异性
通过血压数据和波形分析 评估动态的改变
血管特性对动脉压的影响
• 运算法则寻找影响血管特性的动脉压的特 征性变化(i.e., σap, MAP, Skewness, Kurtosis)
• 这些改变包括在SV的计算中
MAP 反映外周阻力
斜率: 反映血管顺应性
峰态 区分血压采样点
APCO（动脉压波形分析心排量） 准确性研究
对照试验
• 2007年北京朝阳医院、北京人民医院、上 海瑞金医院、上海中山医院、西安西京医 院做了多中心临床对照试验，用Swan-Ganz 做为对照，结果和国外一致，证明在中国 人身上唯捷流也能得到很好的准确性。
FloTrac/Vigileo:
APCO/CI、SV/SVI、SVV、SVR、ScvO2
FloTrac/Vigileo提供的数据：
• CO
心排量
4.8～8 L/min
• CI
心排指数
2.5 ～ 4.0 L/min/m2
• SV
每搏量
60 ～80 ml/beat
• SVI
每搏量指数 33 ～ 47ml/beat/m2
目标导向治疗
（Goal Directed Therapy, GDT）
围术期我们究竟应该采用哪种血流动力学监测方法？
首先，我们了解一下医生常用的血流动力学参数 最近有调查显示，当被问及此问题时，我们得到的答案 也不尽相同：
美国麻醉和欧洲麻醉医生的回答
采用连续动脉压监测？
连续实时动脉压监测的适应证
• SVV 每搏量变异度
＜13%
• SVR 外周血管阻力 800 ～ 1200 （dyne×sec）/cm5
• SVRI 外周血管阻力指数 1970 ～ 2390
• SCVO2/SVO2
60 ～ 80%
经外周动脉心输出量及血氧定量监测
PreSEP 导管
(中心静脉)
ScvO2
Vigileo
仪器
心排量
“失血时，SVR 增加，CO 显著下降， MAP 仍正常， 直到失血量达到总血容量的 18%。”
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
“血压反映 心输出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之间的 关系，“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使 生命体征正常，仍然存在低灌注现象( 乳酸升高, ScvO2低) 。”
Rhodes A et al. Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
GDT实施
监测手段： 肺动脉导管（PAC） 经食道多普勒超声心动图 （TEE） 脉搏波形和功率分析: PICCO、Vigileo-Flotrac等 静脉氧合和组织氧合：ScvO2、SvO2等
GDT 组：15 (12 - 17.75)天 对照组： 19 (14 - 23.5) 天
GDT 组：17 对照组： 49
Mayer J. et al. Crit Care. 2010 Feb 15;14(1):R18
高危手术患者的目标导向治疗：15 年随访研究
目标导向治疗组患者在围术期的治疗目标是提升全身氧供达到或超过 600 ml/(min m2) 该组患者围术期的全身氧供明显高于对照组 （p<0.001）
“… 主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的， 并且和主动脉的顺应性负相 关。” Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252)
CO = HR * SV
SV = Sd(AP) * χ
→ CO = HR * Sd(AP) * χ
通过波形的上升来 识别心跳
从心跳的时间周期 计算出心率
Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:172-178
比较 LVEDA 和其他血流动力学参数
Liu H et al. The Int. Journal of Anesthesiology. 2010, Volume 22 Number 2: 1-20
传统监测的局限性
分钟平均值. Bland-Altman 分析, 在65个数据对比点上, 来测量和CCOB技lan术d-A的ltm偏a差n p.lot. Mean = -0.38, 2SD = 1.28, -
结果
2SD = -2.04
CCO 区间为 2.77-9.60 L/min, 均值及标准差为 6.021.58 L/min.
• 结论：平均动脉压（MAP）的改变并不能可靠地反映感染性休克病人接受液 体冲击治疗后的心指数（CI）变化，因此，以此来评价该类患者对液体治疗的 反应性时须谨慎。
Intensive Care Med. 2012
中心静脉压（CVP）监测是 一个理想的目标吗？
中心静脉导管置入适应证
• 1. 中心静脉压监测 2. 肺动脉导管及监测 3. 经静脉心脏起搏 4. 临时血透 5. 给药
SVV应用的条件
• 潮气量≥8ml/kg • 无自主wk.baidu.com吸的机械通气模式（CMV） • 心律整齐
每搏量变异度SVV-精确指导容量管理
= SVV
SVmax - SVmin SVmean
正常值＜13％
SVV的产生机制
机械通气吸气相
胸腔内压
肺静脉毛细血管被挤
压，使得肺血管阻 力 PVR立刻上升
肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
•
1）高浓度血管活性药物
•
2）静脉营养液
•
3）化疗
•
4）对周围静脉有刺激作用的药物
•
5）持续抗菌治疗（如，心内膜炎）
6. 快速输液 （通过大口径管路）
1）创伤 2）大手术
7. 空气栓塞吸引术 8. 外周静脉通路不良 9. 反复血样采集的采血点
188 名ICU患者1,500 次同时采样测量容量和 CVP， 显示这两个变量之间并无关联性（r=0.27）
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 肺静脉系统血量
供给下降
输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
SVV的产生机制
每搏量
SVV＜13％
∆SV ∆P
SVV＞13％
∆P
∆SV
呼吸导致每搏量的变化可判断
当前所处FS曲线的具体位点
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
GDT效果
基于自动校准的动脉压力波形分析技术行目标导向 的术中治疗，减少高风险外科手术患者的住院时间：
一项随机对照试验
高风险患者择期腹部大手术的随机对照试验 GDT 组： （应用FloTrac/Vigileo ，n = 30） 对照组： （采用常规监测手段，n = 30）
住院时间（LOS）： 并发症事件：
介绍 应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准 (1)。 我们测试了一
种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀 释技术进行比较。
方法
11 例（7例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量 (CO) 。 应用一种基于动脉压的运算 法则计算实时的动脉压心排量(APCO) ，同时应用肺动脉导管 (777HF8 CCO 导管, 爱德华生命科学, Irvine, California) 来测定连续热稀释心排量 (CCO)和间断热稀释心排量 (ICO)。 一种以手提电脑为基础的资料系统提 供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的 bolus 心排量通过大约每 5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均. CCO值 在马上要测量的ICO前读取, CCO表示5
FloTrac 传感器
(外周动脉)
Vigileo监护仪
血动数据
床旁监护仪 动脉压
• 设置参数及调零
• 开始监测
FloTrac 传感器
• 1分钟内可获得血动数据
病人
压力延长管
不同的医疗状况,需要不同的血流动 力学监测
ECG NBP SpO2 CVP PETCO2
ScvO2 APCO SVV SVR
应用心血管药物、器械或手术治疗相关心脏疾病时 重复采血 无法行间接动脉压测量 基于动脉压力波形提供更多诊断信息 基于收缩压或脉压变异度判断容量反应性
比较 LVEDA 和其他血流动力学参数
Liu H et al. The Int. Journal of Anesthesiology. 2010, Volume 22 Number 2: 1-20
指导GDT的目标
DO2I>600 ml-1mim-1m-2 CI>2.5L-1mim-1m-2 SVV<13% ScvO2或SvO2>70%
目标导向治疗（GDT）
通过血流动力学的监测 早发现！早诊断！
液体治疗 血管活性药物 通过麻醉药物剂量的控制 达到预期的心脏指数或氧供水平
微创血流动力学监测技术的应用