原醛症诊疗常规和指南

药物
ARR化验


ARR的评估被认为具有高敏感性，试验方 法正确以及具有影响性的药物被洗脱之后 患者在清晨，离床活动2小时至少，静坐515分钟，在试验之前的氯化钠摄入没有限 制
A试验前准备



尽量在试验前纠正低血钾 在采血之后的30分钟内分离血浆 鼓励患者适量进盐 洗脱对于ARR影响较大的药物，至少4周



我们要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查，进行 分型诊断。并排除可能是肾上腺皮质癌引起的巨 大肿块。 CT的表现：正常的肾上腺；单侧大腺瘤（大于 1cm）；单侧肾上腺增生；单侧小腺瘤；或者双 侧大腺瘤或者小腺瘤。 APA可能表现为低密度结节（小于2cm直径）。 特醛可能表现为正常肾上腺，或者可以看到节节 性改变；产醛固酮的皮质癌大部分时候直径大于 4cm，偶尔也可以表现小一些。并且在CT上表现 为可疑的征象。
生理盐水试验必须在患者在生理盐水试验 之前保持卧位1小时，试验中保持卧位。2 升生理盐水在4小时之内静脉注射，在8： 00到9：30之间开始进行。采血化验肾素， 醛固酮，皮质醇，血钾，在0小时和4小时 结束时，在试验进行过程中必须检测血压 和心律。


醛固酮水平低于5可以排除，大于10高度怀 疑，5-10之间不能确诊。 试验在高血压不能控制的患者中，心，肾 功能不全，心律失常，严重的低血钾患者 中不能进行。
ARR


血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldosterone/rennin ratio，ARR）：血浆醛固酮与肾素浓度的比值。 若该比值（血浆醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性 单位：ng/ml/h）≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上 腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则 ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到90%， 91%。是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法 ARR比血钾和血浆醛固酮的诊断具有更高的敏感 性，比血浆肾素活性具有更高的特异性 ARR在以上患者中进行筛查的必要性，已经有报 告原醛的预后和高血压的病程相关
筛查病例




Joint National Commission (JNC)1期，大于 160-179/100-109mmHg，2期，大于 180/110mmHg，或者是药物抵抗的高血压 高血压伴随自发性或者是利尿剂导致的低 血钾 高血压伴有肾上腺意外瘤的患者 高血压伴随有早发性高血压家族史或者是 早发（小于40岁）心血管事件的家族史 原醛患者的一级亲中有高血压者


当患侧的比值比下腔静脉为2.5以上，而对 策和下腔静脉没有区别，这种情况被认为 是可以通过手术治愈或者高血压得到治愈 的 AVS应该是整夜躺着早上起来的时候。这 个时候体内高ACTH浓度。可以避免体位对 于AII依赖原醛的影响。



ACTH刺激以后的AVS，快速ACTH兴奋以 及静脉ACTH刺激 但是，一些组织提示快速注射的刺激方法， 并不能增加AVS的诊断率，和普通AVS相 比。 ACTH对于无功能侧的作用可能高于功能侧。



在一项研究中，在111个经过手术正式的 APA患者中，只有59个患者CT表现为单侧。 肾上腺CT在诊断1厘米以下的APA时，诊断 率小于25%。另一项研究中203例患者的CT 诊断准确性是53%。 AVS和CT的一致性只有54%。AVS更可能 提供可能的手术机会，CT对于大的腺瘤可 能更有效。
AVS肾上腺静脉取样


我们要求患者愿意手术并且可以进行的时 候，单侧和双侧肾上腺疾病必须进行AVS 检查，由一名有经验的放射科医师进行操 作 APA(醛固酮瘤, Aldosterone producing adenoma)和单侧肾上腺增生在手术以后一般 所有人都能够达到血钾水平正常。高血压 都有所好转，在30-60%的患者中得到痊愈。 在双侧特醛中，肾上腺切除术很难达到缓 解，很难纠正高血压
解读3
要求双侧肾上腺增生的患者，或者是不 适合进行外科手术的，最佳的治疗方法是 利用醛固酮受体拮抗剂。
醛固酮、肾素相关鉴别诊断

高醛固酮低肾素者考虑原醛；高醛固酮高 肾素者考虑继发性醛固酮增多症(如主动脉 缩窄、肾动脉狭窄或肾素瘤)；低醛固酮低 肾素者要考虑Cushing综合征、表象性盐皮 质激素过多、先天性肾上腺皮质增生症、 Liddle综合征等。
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四个比较常用的试验：（口服钠负荷，氟 氢可的松抑制试验，生理盐水抑制试验， 卡托普利口服）。但是没有任何证据显示 其中的某一项明显优于其他几项。试验的 选择取决于花费，病人的依从性，实验室 的常规，以及地区的差异。 我们要求必须停药充分。 确诊试验对于假阴性的ARR具有很好的鉴 别效果

体位试验



对于CT显示单侧肾上腺肿块的患者而没有成功的 进行AVS的患者，一些专家使用体位试验。 APA患者的血浆醛固酮水平不随着ATII的升高而 升高。而特醛对于微小的ATII的改变非常敏感。 在一篇综述中提到在246例手术确诊的APA患者中， 体位试验的准确率是85%。其他的例外可能是因 为一些APA患者对于ATII敏感，或者IHA患者醛 固酮分泌有昼夜节律。 总之体位试验被认为是辅助的检查，在AVS不成 功和CT显示单侧肾上腺肿块的患者。

影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是 最好的鉴别单侧和双侧PA的方法。AVS花 费较大，并且是侵入性的诊断方法。我们 可以应用ARR以避免假阳性，确诊试验以 排除假阴性，在确诊的患者中进行AVS的 检查。


AVS的敏感性和特异性。95%，100%， 右侧肾上腺采血难度较大。放射科医师的 经验越多，做出来的效果越好。在综述中 提到的384个患者中AVS的成功率是74%。 而有经验的医师成功率是90-96%。 有一些中心要求所有的患者进行AVS，有 一些中心认为40岁以下CT上显示明显腺瘤 的患者可不进行
C其他因素



大于65岁，肾素水平可能降低，导致较高 的ARR。 一天中的时间，最近的饮食情况，体位， 以及保持该体位的时间 药物 采血的方法 血钾水平 肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
ARR计算

PRA：ng/ml/h PAC：ng/dl 我院pg/ml，10pg/ml=1ng/dl ARR：20-40/25
确诊试验

要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试 验。4个确诊试验中的任何一个，确诊或者 进行排除诊断。
生理盐水试验


文献中有61个原醛病人，其中26个人确诊 为APA，157个原发型高血压患者，生理盐 水注射试验的结果显示敏感性是88%，特异 性是100%,醛固酮水平是70 在317个患者中的生理盐水抑制试验筛查试 验显示最佳的醛固酮水平是68。敏感性和 特异性是83%和75%

在患者20岁之前确诊PA或者有源泉家族史 或者青年时中风史的患者，我们建议做基 因检查以确定或排除糖皮质激素可抑制性 醛固酮增多症(GRA)。


．推荐手术指征 ①醛固酮瘤（APA）； ②单侧肾上腺增生（UNAH）； ③分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤； ④由于药物副作用不能耐受长期药物治疗 的IHA者。
解读1
要求在高血压的高危患者以及低血钾病 人中进行疾病筛查，进行醛固酮肾素比的 筛查。入选标准以及排除标准是通过常见 并且常用的确认试验。
解读2
要求所有原醛的患者进行肾上腺CT检查， 根据亚型的研究，以排除肾上腺皮质癌。 磁共振成像（MRI）在原醛症亚型的诊断方 面并不强于CT，且价格贵，分辨率差。我 们要求原醛患者以单侧优势，应该进行双 侧肾上腺静脉采血进行确认，这一项操作 由有经验的放射学医师进行，在明确单侧 优势的原醛以后，进行腹腔镜下肾上腺切 除术。

醛固酮拮抗剂 排钾利尿剂 甘草提炼的产品

如果在去除以上条件以后，ARR仍然不能被解释，撤退抗 高血压药物至少2周


B受体阻滞剂，a受体阻滞剂，非甾体类抗炎药 ACEI，ARB，地平类CCB

如果高血压不能被控制，可以使用维拉帕米和布拉唑嗪等 药物进行控制。
B采血条件



在患者站立（座位，站立或者行走至少2小 时），静坐5-15分钟 采血的时候防止郁积和溶血 在室温下采血（不是在冰上，因为会促使 非活性肾素转化为活性肾素）在送往试验 室过程中以及在离心之前保持室温
肾素活性



肾素由肾小球旁细胞产生、贮存、分泌，是一种水解蛋白酶，能作用 血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ，再通过转化酶的作用形成血管紧 张素Ⅱ。肾素-血管紧张素系统在机体血压、水和电解质平衡的调节 中起重要作用。 肾素活性正常值： 1.0～2.5μg· L-1/h。 肾素活性临床意义： 降低见于原发性高血压低肾素型、原发性醛固酮增多症、假性醛固酮 增多症、糖皮质素抑制性醛固酮增多症、11-β羟化酶缺乏症、肾上腺 素瘤、17-α羟化酶缺乏症、分泌促肾上腺激素异位瘤、肾实质性疾病 等。 升高见于原发性高血压高。肾素型、恶性高血压、巴特综合征、血管 性高血压、妊娠、肝硬化水肿、肾上腺功能减退、低钠饮食、肾小球 旁细胞瘤等。
原发性醛固酮增多症诊疗 指南

为规范对原发性醛固酮增多症（原醛症） 患者的诊断和治疗，提高对该病的认识并 促进其临床实践，由美国内分泌学会联合 欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际 内分泌学会、国际高血压学会和日本高血 压学会组织制订的《原发性醛固酮增多症 患者的病例检测、诊断和治疗：内分泌学 会临床实践指南》于2008年发表。