横纹肌溶解综合征
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挤压所致的解除挤压
高热所致的给予降温
药物所致的停用可疑药物 皮肌炎所致的积极治疗皮肌炎等
注 意
长时间、大面积、严重挤压后解除压力前，要考虑、 评估、预防解压后钾离子等细胞内物质突然、大量入 血带来的危险。
横纹肌溶解本身的治疗
治疗原则：1.及时、积极地补液
2.维持水电解质酸碱平衡 3.必要时，血液滤过、血液透析等
形成管型阻塞肾小管 管腔内压力增高 肾小球滤过受阻
分解为亚铁血红素和珠蛋白
诱发氧自由基形成 清除血管舒张因子NO 小管缺血性损伤
小管上皮细胞脂质过氧化损伤
低血容量或脱水 肾脏缺血 血液重新分布 酸性尿 Al-Ismaili Z,et al.Pediatr Nephrol2011;26(10):1781–8
诊断：辅助检查--sCK增高
1 肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不 仅用于诊断，还可以反映预后。 2 CK在发生肌肉损伤后2-12小时内开始升高，1-3天达 到高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可 能存在进行性的肌肉损伤。 3 CK超过正常峰值5-10？(肌肉损伤的比例)倍以上对
Treated with rosuvastatin （瑞舒）20 mg 40 days
Fig. Bone scans show a diffuse soft tissue uptake in right pelvis and both lower legs
Ahn P,et al. Endocrinology and Metabolism, 2013, 28(4): 331-334.
物理性原因--挤压与创伤
1.地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起 的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征。
2.长期制动、电击伤、三度烧伤、多发伤
Gonzalez D. Crit Care Med.2005,33:S34 Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158
全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。
急性肾衰竭表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、 少尿、无尿及氮质潴留。 横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿 10%
Shapiro ML, et al. J Intensive Care Med 2012;27(6):335–42 Cervellin G, et al. Clin Chem Lab Med 2010;48(6):749–56 Bosch X, et al. N Engl J Med 2009;361(1):62–72.
2
内环境紊乱
高钾、高磷、低钙 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒
3 血小板减少或DIC
横纹肌溶解症的诊断
1
病因诊断 临床诊断 合并症的诊断
有明确引起横纹肌溶解的病因
2
典型表现、辅助Leabharlann Baidu查 急性肾衰竭等
3
横纹肌溶解症的治疗
1
病因治疗 横纹肌溶解的治疗 并发症的防治
2
3
病 因 治 疗
针对导致横纹肌溶解的原因进行相应的处理
横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MB同功酶增高的患 者。 Shapiro ML, et al. J Intensive Care Med 2012;27(6):335–42
Cervellin G, et al. Clin Chem Lab Med 2010;48(6):749–56
辅助检查--血、尿肌红蛋白增高
横纹肌溶解综合征
(Rhabdomyolysis)
骨骼肌 横纹肌
心肌
平滑肌
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是由于挤压、 运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏 和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的 成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、 急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。
流行病学
1.国内尚缺统计数据 2.美国国内统计RM年发病率约为2/10000人
3.在战争或巨大灾难中，挤压综合征致RM发病 率骤增 4.约85%严重创伤者出现RM,总体死亡率约8%
Sauret JM. Am FamPhysician 2002;65(5):907–12 Cervellin G, et al.Clin Chem Lab Med 2010;48(6):749–56
横纹肌 溶解症
治疗 积极、充分的补液 维持内环境的稳定 防治并发症
谢谢！
物理性原因--运动性
1.剧烈不适量运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野，均 可导致横纹肌溶解，称为运动性横纹肌溶解症。 2.癫痫持续状态、哮喘持续状态。
McCann B,et al. Emerg Med J.2002,19:264 Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158
1 自身免疫性疾病
皮 肌 炎
2 内分泌及遗传代谢疾病
Yen TH,et al. Int J Clin Pract. 2005,59:188
横纹肌溶解症的发病机制
病因 机械损伤 机制 直接损伤肌细胞膜
肌细胞缺氧
ATP耗竭，影响 Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交换 影响Na+-K+泵功能
病毒感染:流感病毒A和B
细菌感染:军团菌、沙门氏菌、链 球菌、葡萄球菌等
Malvy D,et al.Intensive Care Med.1992,18:132 Pesik N,et al.J Emerg Med.1996,14:425
非物理性原因--电解质紊乱
低钾血症
低磷血症
低钠血症
低钙血症
Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158
Sever MS. Acta Clin Belg Suppl. 2007,(2):375
1
背景及流行病学
2
病因及发病机制
急性肾损伤 诊断治疗
Rha
3
4
背景
最早报道的横纹肌溶解症案例:
1881年，欧洲发生的一场战争中，5个士兵 被瓦砾长久压在战壕中，获救后出现受压部位 肿胀、酱油色尿、无尿症状，不久就都死亡了
电解质紊乱
细胞内Ca++浓度升高
激活细胞内 蛋白酶
Shapiro ML, et al. J Intensive Care Med 2012;27(6):335–42
肌肉破坏和肌 纤维坏死
横纹肌溶解并发ARF
大量骨骼肌细胞破坏 肌细胞内肌红蛋白入血 肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高
尿液酸性环境下
Fleischer R. Berl Klin Wochenschr 1881;18:691.
背景
第二次世界大战1944年，英国Bywate发现引发横纹 肌溶解症的原因
1989年国际肾脏病学会(ISN）成立了“肾脏灾难援救特遣队” （RDRTF），在近年的伊朗地震、巴基斯坦地震中都发挥了 重要作用。 1995年日本阪神地震 1999年土耳其马尔马拉地震 2005年巴基斯坦地震等 2008年中国汶川地震
5.12 汶川 大地震
1.纠正电解质紊乱 2.血液净化
并发症的防治
1.主要是抗感染以及营养支持治疗 2.合并筋膜间室综合征 有创口：要积极、干净地清创 无创口：尽量保守治疗，肌筋膜切开要慎重
筋膜切开很容易导致大量渗液、出血、感染
3.合并DIC或其他器官损害，给予相应的处理
King TW,et al.J Emerg Med.2008,Epub ahead of print
ARF
横纹肌溶解症的临床表现
1
原发病的表现
如皮肌炎、一氧化碳中毒等
2
横纹肌溶解的表现
包括局部表现及全身表现
3
并发症的表现
如电解质紊乱、ARF、DIC等
横纹肌溶解症的临床表现
局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡
所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼 痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。
112 cases men (70%) (mean 64 [SD 14] years).
Simvastatin most commonly reported statin (n =55);
most common symptoms weakness (n =65) and muscle pain (n = 64) Conclusion: Statin-induced rhabdomyolysis was more commonly reported when used in conjunction with other drugs,
物理性原因--高热
1.气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发 横纹肌溶解。 2.热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。
3.劳力型热射病，高温和运动（体力劳动） 叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。
Sucholeiki R. Semin Neurol.2005,25:307
非物理性原因--药物
横纹肌溶解症的病因
物理性原因
挤压 与 创伤
非物理性原因
药 物 毒 物 感 染 电解质紊乱 自身免疫性疾病 内分泌及遗传代谢性疾病
过度大量活动
电 击 高 热
长期制动
Shapiro ML, et al. J Intensive Care Med 2012;27(6):335–42. Huerta-Alardin AL, et al. Crit Care 2005;9(2):158–69
非物理性原因--毒物
1 有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇
毒等常见。
2 急性有机磷中毒后并发横纹肌溶解主要发
生在重度中毒的患者，其中以1605农药最 多，甲胺磷次之。
Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158
草酸、柠檬酸和亚硫酸盐的“洗虾
粉”
非物理性原因-感染
肌红蛋白
1 肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性
2 肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测， 血中或尿液中肌红蛋白检测不敏感
尿沉渣检查可见色素管型
多种色素管型
肌红蛋白免疫染色阳性
辅助检查—血生化
1 肾功能异常
RM相关AKI中肌酐上升速度比其他类型AKI快 血尿素氮/肌酐比率低
正常情况下 血尿素氮与肌酐的比例约为10:1, 横纹肌溶解时会降至6:1或更低。
$ 合用贝特类、环孢素、大环内酯类抗生素、
华法令、地高辛等药物
Thompson PD ,et al.JAMA.2003,289:1681
simvastatin(辛伐) 80mg daily six months
Fallah A, et al. The Australasian medical journal, 2013, 6(3): 112.
镇静催眠药 巴比妥、苯二氮类 成瘾药 抗组胺剂 苯海拉明 降脂药 他汀类 贝特类 抗精神病药 抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪
其他：如利尿剂、 抗生素、免疫抑制剂等
Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158
他汀类药物引起横纹肌溶解 的危险因素
$ 大剂量给药 $ 高龄 $ 女性 ? $ 肾脏或肝脏功能不全、糖尿病
总结
病因 物理性 非物理性
发病机制及病理生理学 Ca++， 肌肉破坏，内容物进入细胞外 液和血循环 肌红蛋白管型阻塞，肾脏缺血 引起ARF 辅助检查 血肌酸激酶增高 血、尿肌红蛋白增高 血生化指标异常 影像学检查异常
临床表现 原发病的表现 本身的表现 并发症的表现 “三联征”： 肌痛、乏力和深色尿 诊断 病因诊断 横纹肌溶解症的诊断 合并症的诊断
高热所致的给予降温
药物所致的停用可疑药物 皮肌炎所致的积极治疗皮肌炎等
注 意
长时间、大面积、严重挤压后解除压力前，要考虑、 评估、预防解压后钾离子等细胞内物质突然、大量入 血带来的危险。
横纹肌溶解本身的治疗
治疗原则：1.及时、积极地补液
2.维持水电解质酸碱平衡 3.必要时，血液滤过、血液透析等
形成管型阻塞肾小管 管腔内压力增高 肾小球滤过受阻
分解为亚铁血红素和珠蛋白
诱发氧自由基形成 清除血管舒张因子NO 小管缺血性损伤
小管上皮细胞脂质过氧化损伤
低血容量或脱水 肾脏缺血 血液重新分布 酸性尿 Al-Ismaili Z,et al.Pediatr Nephrol2011;26(10):1781–8
诊断：辅助检查--sCK增高
1 肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不 仅用于诊断，还可以反映预后。 2 CK在发生肌肉损伤后2-12小时内开始升高，1-3天达 到高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可 能存在进行性的肌肉损伤。 3 CK超过正常峰值5-10？(肌肉损伤的比例)倍以上对
Treated with rosuvastatin （瑞舒）20 mg 40 days
Fig. Bone scans show a diffuse soft tissue uptake in right pelvis and both lower legs
Ahn P,et al. Endocrinology and Metabolism, 2013, 28(4): 331-334.
物理性原因--挤压与创伤
1.地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起 的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征。
2.长期制动、电击伤、三度烧伤、多发伤
Gonzalez D. Crit Care Med.2005,33:S34 Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158
全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。
急性肾衰竭表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、 少尿、无尿及氮质潴留。 横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿 10%
Shapiro ML, et al. J Intensive Care Med 2012;27(6):335–42 Cervellin G, et al. Clin Chem Lab Med 2010;48(6):749–56 Bosch X, et al. N Engl J Med 2009;361(1):62–72.
2
内环境紊乱
高钾、高磷、低钙 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒
3 血小板减少或DIC
横纹肌溶解症的诊断
1
病因诊断 临床诊断 合并症的诊断
有明确引起横纹肌溶解的病因
2
典型表现、辅助Leabharlann Baidu查 急性肾衰竭等
3
横纹肌溶解症的治疗
1
病因治疗 横纹肌溶解的治疗 并发症的防治
2
3
病 因 治 疗
针对导致横纹肌溶解的原因进行相应的处理
横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MB同功酶增高的患 者。 Shapiro ML, et al. J Intensive Care Med 2012;27(6):335–42
Cervellin G, et al. Clin Chem Lab Med 2010;48(6):749–56
辅助检查--血、尿肌红蛋白增高
横纹肌溶解综合征
(Rhabdomyolysis)
骨骼肌 横纹肌
心肌
平滑肌
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是由于挤压、 运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏 和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的 成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、 急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。
流行病学
1.国内尚缺统计数据 2.美国国内统计RM年发病率约为2/10000人
3.在战争或巨大灾难中，挤压综合征致RM发病 率骤增 4.约85%严重创伤者出现RM,总体死亡率约8%
Sauret JM. Am FamPhysician 2002;65(5):907–12 Cervellin G, et al.Clin Chem Lab Med 2010;48(6):749–56
横纹肌 溶解症
治疗 积极、充分的补液 维持内环境的稳定 防治并发症
谢谢！
物理性原因--运动性
1.剧烈不适量运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野，均 可导致横纹肌溶解，称为运动性横纹肌溶解症。 2.癫痫持续状态、哮喘持续状态。
McCann B,et al. Emerg Med J.2002,19:264 Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158
1 自身免疫性疾病
皮 肌 炎
2 内分泌及遗传代谢疾病
Yen TH,et al. Int J Clin Pract. 2005,59:188
横纹肌溶解症的发病机制
病因 机械损伤 机制 直接损伤肌细胞膜
肌细胞缺氧
ATP耗竭，影响 Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交换 影响Na+-K+泵功能
病毒感染:流感病毒A和B
细菌感染:军团菌、沙门氏菌、链 球菌、葡萄球菌等
Malvy D,et al.Intensive Care Med.1992,18:132 Pesik N,et al.J Emerg Med.1996,14:425
非物理性原因--电解质紊乱
低钾血症
低磷血症
低钠血症
低钙血症
Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158
Sever MS. Acta Clin Belg Suppl. 2007,(2):375
1
背景及流行病学
2
病因及发病机制
急性肾损伤 诊断治疗
Rha
3
4
背景
最早报道的横纹肌溶解症案例:
1881年，欧洲发生的一场战争中，5个士兵 被瓦砾长久压在战壕中，获救后出现受压部位 肿胀、酱油色尿、无尿症状，不久就都死亡了
电解质紊乱
细胞内Ca++浓度升高
激活细胞内 蛋白酶
Shapiro ML, et al. J Intensive Care Med 2012;27(6):335–42
肌肉破坏和肌 纤维坏死
横纹肌溶解并发ARF
大量骨骼肌细胞破坏 肌细胞内肌红蛋白入血 肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高
尿液酸性环境下
Fleischer R. Berl Klin Wochenschr 1881;18:691.
背景
第二次世界大战1944年，英国Bywate发现引发横纹 肌溶解症的原因
1989年国际肾脏病学会(ISN）成立了“肾脏灾难援救特遣队” （RDRTF），在近年的伊朗地震、巴基斯坦地震中都发挥了 重要作用。 1995年日本阪神地震 1999年土耳其马尔马拉地震 2005年巴基斯坦地震等 2008年中国汶川地震
5.12 汶川 大地震
1.纠正电解质紊乱 2.血液净化
并发症的防治
1.主要是抗感染以及营养支持治疗 2.合并筋膜间室综合征 有创口：要积极、干净地清创 无创口：尽量保守治疗，肌筋膜切开要慎重
筋膜切开很容易导致大量渗液、出血、感染
3.合并DIC或其他器官损害，给予相应的处理
King TW,et al.J Emerg Med.2008,Epub ahead of print
ARF
横纹肌溶解症的临床表现
1
原发病的表现
如皮肌炎、一氧化碳中毒等
2
横纹肌溶解的表现
包括局部表现及全身表现
3
并发症的表现
如电解质紊乱、ARF、DIC等
横纹肌溶解症的临床表现
局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡
所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼 痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。
112 cases men (70%) (mean 64 [SD 14] years).
Simvastatin most commonly reported statin (n =55);
most common symptoms weakness (n =65) and muscle pain (n = 64) Conclusion: Statin-induced rhabdomyolysis was more commonly reported when used in conjunction with other drugs,
物理性原因--高热
1.气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发 横纹肌溶解。 2.热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。
3.劳力型热射病，高温和运动（体力劳动） 叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。
Sucholeiki R. Semin Neurol.2005,25:307
非物理性原因--药物
横纹肌溶解症的病因
物理性原因
挤压 与 创伤
非物理性原因
药 物 毒 物 感 染 电解质紊乱 自身免疫性疾病 内分泌及遗传代谢性疾病
过度大量活动
电 击 高 热
长期制动
Shapiro ML, et al. J Intensive Care Med 2012;27(6):335–42. Huerta-Alardin AL, et al. Crit Care 2005;9(2):158–69
非物理性原因--毒物
1 有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇
毒等常见。
2 急性有机磷中毒后并发横纹肌溶解主要发
生在重度中毒的患者，其中以1605农药最 多，甲胺磷次之。
Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158
草酸、柠檬酸和亚硫酸盐的“洗虾
粉”
非物理性原因-感染
肌红蛋白
1 肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性
2 肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测， 血中或尿液中肌红蛋白检测不敏感
尿沉渣检查可见色素管型
多种色素管型
肌红蛋白免疫染色阳性
辅助检查—血生化
1 肾功能异常
RM相关AKI中肌酐上升速度比其他类型AKI快 血尿素氮/肌酐比率低
正常情况下 血尿素氮与肌酐的比例约为10:1, 横纹肌溶解时会降至6:1或更低。
$ 合用贝特类、环孢素、大环内酯类抗生素、
华法令、地高辛等药物
Thompson PD ,et al.JAMA.2003,289:1681
simvastatin(辛伐) 80mg daily six months
Fallah A, et al. The Australasian medical journal, 2013, 6(3): 112.
镇静催眠药 巴比妥、苯二氮类 成瘾药 抗组胺剂 苯海拉明 降脂药 他汀类 贝特类 抗精神病药 抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪
其他：如利尿剂、 抗生素、免疫抑制剂等
Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158
他汀类药物引起横纹肌溶解 的危险因素
$ 大剂量给药 $ 高龄 $ 女性 ? $ 肾脏或肝脏功能不全、糖尿病
总结
病因 物理性 非物理性
发病机制及病理生理学 Ca++， 肌肉破坏，内容物进入细胞外 液和血循环 肌红蛋白管型阻塞，肾脏缺血 引起ARF 辅助检查 血肌酸激酶增高 血、尿肌红蛋白增高 血生化指标异常 影像学检查异常
临床表现 原发病的表现 本身的表现 并发症的表现 “三联征”： 肌痛、乏力和深色尿 诊断 病因诊断 横纹肌溶解症的诊断 合并症的诊断