发热待查讨论病历知识讲解

第一次住院情况
初步诊断：1、发热原因待查 2、陈旧性肺结 核
给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星）、清热解 毒（喜炎平）、抑酸（兰索拉唑）、解热镇痛（萘普生）、 补充电解质（10%氯化钠）等综合治疗。
第一次住院情况
患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此 次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧 肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化， 其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.淋巴转移？ 建议穿刺活检（2016-4-5）。
血常规示：WBC20.48x10^9/L，N91.3%，RBC3.39x10^12/L， Hb91g/L，肝功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，电解质 示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，肿瘤全项示：铁 蛋白1826。
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第二次住院情况
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第二次住院情况
骨盆MRI示：左侧髂骨旁软组织肿块，邻近髂骨骨质吸收；髂臼 骨质异常信号；左侧臀肌水肿；左侧股骨头内下方软组织内异常结节。 对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变 （布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏 死性肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转 移）（2016-5-12）。
第二次住院情况
患者反复发热已有2月左右，根据以上分析，考虑患者肿 瘤可能性大！！！遂前往省二院查全身骨显像及局部骨
SPECT/CT融合显像示：1.第7胸椎左半椎体及第11胸椎棘突左半 部骨质结构缺损，CT示第7胸椎骨质缺损处周边骨代谢增强，考 虑肿瘤骨转移；2.右侧第7、8前肋显像剂浓聚灶，CT示异常改 变，考虑骨折可能性大；3.双侧骶髂关节显像剂分布不均，建 议结合局部CT骨窗进一步诊断（2016-5-17）。
1、根据患者CT结果，患者可除外普通感染可能， 2、根据PPD结果，可除外结核可能， 3、根据抗核抗体、ANCA阴性暂可除外风湿免疫类疾病可 能， 4、患者于防疫站查布氏杆菌病抗体阳性，口服药物治疗1 月，发热无好转，考虑可除外布氏杆菌病可能。 5、根据患者CT、MRI及肿瘤全项结果，考虑患者不除外恶 性肿瘤可能，患者CT及MRI考虑致病真菌里面播散组织包浆菌 病可能，电子胃镜示霉菌性食管炎？ 6、痰培养、血培养、G试验、GM试验均阴性。且患者广谱 抗生素应用时间较长，可除外感染。
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第二次住院情况
入院后复查胸部、全腹CT示：1.胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、 右侧肾脏下后方腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发结节，部分其内有坏死， 病变较前增大；右肺下叶小结节，较前略增大；新增右侧第5后肋软组织 肿块形成，邻近肋骨骨质破坏；左侧髂骨局限性骨质吸收及第8胸椎骨质 破坏；对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变 （布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏死性 肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转移）。2. 右肺上叶陈旧性结核；双侧肺气肿，并肺大泡形成；双肺间质改变。3.心 包少量积液。4.双侧胸膜略肥厚。5.胆囊结石。6.双肾多发囊肿。以上建 议核磁全身类PET检查及骨盆MRI进一步检查定性（2016-5-12）。
此为患者第一阶段诊断结束！
第二次住院情况
患者于家中口服抗布氏杆菌病药物（美满霉素，左氧氟沙星）治 疗1月仍有发热，体温每日波动于38.5℃遂于2016-5-12再次入院。患 者明显消瘦，体重减轻约10公斤。
初步诊断：1.发热原因待查 2.陈旧性肺结核 3.电解质紊乱 低 钠低氯血症 4.低蛋白血症 5.贫血 6.胆囊结石 7.慢性非萎缩性胃炎 8.霉菌性食管炎？ 但是预感此病人肿瘤可能性大！且恶性程度较高！
第二次住院情况
根据省二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性 肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅 加颈部CT寻找原发灶未找到。
发热病历分析
呼吸科
第一例
患者主因发热20天余于2016-3-29入院。 患者老年男性，68岁，农民，长期牧羊史，20余天前无明显诱因 出现发热，体温最高38.5℃，无寒颤，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰， 易咳出，就诊于“元氏县中医院”，查胸片示：右上肺陈旧性结核， 于当地诊所给予“头孢曲松”治疗18天，仍间断发热。2天前就诊于 “元氏县中医院”，查血常规示：WBC22.4x10^9/L，N91.2%，血沉 43mm/H，就诊于“元氏县医院”，查胸部CT：陈旧性结核，慢支，肺 气肿（结果未见），血常规示：WBC24.82x10^9/L，N89.64%，给予 “炎琥宁、头孢噻肟”等药物静点治疗，症状好转不明显，为求系统 诊疗就诊于我院，门诊以“发热原因待查”收入我科。患者自发病来 精神饮食可，无明显体重减轻。
给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气 试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
给予进一步查腹股沟淋巴结病理示：腹股沟淋巴结反应性增生。
诊断可能：
1.淋巴结核（PPD阴性）； 2.组织细胞性坏死性淋巴结炎（自限性、年轻
女性，可发热时间长，激素敏感）； 3.淋巴瘤（待骨穿结果） 4.Castleman病（巨大淋巴结增生）（良性增
生，低热盗汗 激素敏感） 5.淋巴转移 待穿刺活检结果
第一次住院情况
1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症（多伴肝脾肿 大）
2、患者无肝脾肿大，源自文库穿结果正常，除外血液系统疾病，淋巴瘤、恶组 等
3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病 4、根据病理结果，考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎，给予加用甲 泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发热，但4天后再次出现 发热，故除外。