子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期

子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期

北京大学第一医院朱颖

一、子宫正常解剖及影像表现

（一）子宫正常解剖及影像表现

子宫正常解剖是带状分层，在 T2 影像学表现也是一个清晰的带状解剖结构。如 PPT2 图示：一般宫腔在正常状态下是闭合的，最内层蓝色线条勾勒出的是子宫内膜层，均匀明亮的高信号，并且它的厚度随着生理周期的变化而变化，它在组织学上对应的是子宫内膜。在子宫内膜外面是结合带，这一部分内肌层在组织学上是比较致密的平滑肌纤维，在 T2 表现特征性的低信号，结构比较清晰（绿色线条）。外肌层的平滑肌组织相对比较疏松，在 T2 上表现中等信号，不均匀，随着生理周期变化而变化。

（二）正常子宫 MR 表现

正常子宫 MR 表现除了随着生理周期变化而变化，还会随着年龄发生改变，绝经后的子宫相对于育龄期的子宫，如 PPT3 图示：它的体积变小，宫颈相对固定，变化不大，宫体变化比较大，所以宫体和宫颈的比例相对减小，绝经后内膜变薄，结合带变模糊。

子宫在 MR 上也可见带状解剖结构，子宫内膜层低强化。在动态早期，内膜和肌层的交界处，可见有均匀明亮的线样高强化，称为内膜下强化。通过内膜下强化可观察肿瘤是否侵入到肌层，在动态增强的早期和中期，它的强化是不同步、不均匀，中间结合带和外肌层强化不一致，到了延迟期之后，内肌层和外肌层的强化基本一致。

二、 MR 扫描

进行 MR 扫描之前患者的准备，经期不宜行 MR 检查，一般内膜癌发生年龄比较晚；禁食 6 小时；使用肠蠕动抑制剂，减少盆腔伪影，有利于对子宫和盆腔结构的观察；膀胱尽量保持在半充盈的状态。

（一） MR 序列 - 基本序列

矢状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度，是子宫内膜癌最经典的一个方向。斜轴位显示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。

1. 斜轴位 vs. 轴位

如 PPT7 图示，矢状位定位，红色线标志的地方垂直于宫腔。右图是斜轴位，宫腔局部的横截面，有利于评价肿瘤的浸润深度，也可见盆腔的空间结构发生了变化。

如 PPT8 图示，矢状位定位，右图相对于子宫结构是斜轴位，可以更清楚得观察盆腔解剖 / 淋巴结。

2. 斜轴位和斜冠状位

当定位斜冠状和斜轴位时 , 要求平行于宫体的斜冠状（绿线）和垂直于宫体的斜轴位（红线）。斜轴位和斜冠状位：个体化定位。矢状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度。斜轴位：显示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。

（二） MR 序列 - 3D T2WI

如 PPT10 图示，矢状位 T2 图像，由于有过剖宫产史，产生粘连，所以它的形状比较迂曲，如果斜轴位定位，需要在各个方向如右侧所标进行垂直于子宫宫体和宫颈纯轴位扫描，增加扫描时间。3D T2WI 做一个薄层图像之后就可以根据需要进行多平面重组，既可以扫除纯轴位的图像，也可以任一方向重建斜轴位和斜冠状，有利于病变细节的观察，现在比较推荐用 3D T2WI 一站式代替三个方向的 T2 序列。

（三） MR 序列 - 矢状位 DCE

MR 的基本序列，除 T2 之外，还有矢状位增强扫描，动态矢状位的增强扫描至少做满 2-3min 比较好，因为肌层一般到 3min 时延迟强化比较均匀，适合子宫内膜癌和肿瘤的对比。弥散一般选择做高b 值，同时可以腹盆腔同时扫描，对于淋巴结转移和腹膜转移进行有效的解除。如 PPT12 图是矢状位动态增强序列，最右图是延迟期子宫肌层强化均匀，这时和肿瘤达到最好对比的时效。

（四） MR 序列 -DWI

弥散序列，肿瘤在弥散上表现显著高信号，有利于病灶清除。如 PPT13 图示，肿瘤长在左侧的宫角上，弥散是一个显著的高信号。 T2 肿瘤和正常内膜对比，弥散不显著，弥散除了病灶检出之外，

还可以辅助分期，如果能够做高分辨率和小 FOV 的弥散更有效的评价病灶的浸润程度，还可以做盆腔淋巴结转移、卵巢转移以及腹膜转移等远处转移的检出和定性。

（五）大范围扫描

在指南上推荐了两个方向的大范围扫描，平时可能很难做到，两个方向分别是冠状 T1 和轴位T2 ，主要目的是腹主动脉旁淋巴结转移辅助分期诊断。

三、子宫内膜癌流行病学

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的肿瘤之一。多见于老年妇女，好发年龄 60 岁左右。发病率有地区性差异，绝经后出血、阴道分泌物过多、下腹痛。妇科检查子宫可以增大。

近年来，子宫内膜癌的发病率有增高趋势，在我国发病率也明显上升。子宫内膜癌为激素依赖型疾病，内源性或外源性雌激素均同其发病相关。子宫内膜癌的确诊主要依靠诊断性刮宫，目前比较常用的是诊断性刮宫。影像学检查的意义在于提供准确的术前分期及随访。

四、子宫内膜癌的 MR 表现

如 PPT17 图示，蓝色箭头所标是宫腔内多发的结节样子宫内膜癌， T2WI 肿瘤信号低于内膜，高于肌层。

如 PPT18 图示，子宫内膜癌在不同序列上的表现，可见肿瘤位于宫腔右侧，左侧有残存的少量正常的内膜，均匀明亮的高信号，肿瘤在 T2WI 上低于正常的子宫内膜癌，在 T1WI 上呈相对等信号改变，同肌层的分界不清楚，没有办法直接在 T1 上评价肿瘤的浸润范围。弥散上可见显著的高信号，aDC 值减低。

如 PPT19 图示，增强扫描肿瘤是一个低强化，在动态增强的早期、中期、晚期都是持续的低强化。

如 PPT20 图示，绿色圈是肿瘤的地方，粉色圈是子宫肌层。子宫内膜癌的肿瘤时间信号曲线图，肿瘤是一个持续的低强化状态，而肌层是一个间接性持续强化。

如 PPT21 图示，子宫内膜癌在 DWI 上是高信号，弥散彩图aDC 值减低。

五、子宫内膜癌 FIGO 分期

（一）子宫内膜癌 FIGO 分期 (2009)