病理学与病理生理学肝功能不全PPT课件

门脉高压
内脏血流↓
PGE2 ↓ TXA2↑
血容量↓
激肽释放酶↓ 缓激肽↓
肾血流量↓
交感-肾上腺髓质系统、 肾素-血管紧张素系统
2.氨的清除 ①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 ②肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出
脂溶性 NH3 + H+
NH4+ 水溶性
发病机制——氨中毒学说
2、血氨增高原因 （1）氨清除不足
导致血氨升高的根本原因：鸟氨酸循环障碍 （2）产生增多
①门脉高压，肠粘膜淤血 ②消化道出血，血液蛋白质分解 ③氮质血症，尿素弥散入肠道被分解 ④肌肉活动加强，腺苷酸分解
四、肝肾综合征
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝 硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭 基础上的肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。
肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾血流量↓、GFR↓
肝性器质性肾衰竭 (少数)：eg.肾小管急性坏死
肝功能衰竭
腹水 胃肠出血
利尿 腹腔放液
（一）发病机制
◆氨中毒学说 ◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说 ◆γ－氨基丁酸（GABA）学说
发病机制——氨中毒学说
1、提出依据
❖ 80%肝性脑病患者血氨浓度高于正常。 ❖ 肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。 ❖ 降氨可使肝性脑病病情好转。
正常血氨代谢：
1.生理情况下体内氨的来源 ①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 ②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 ③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 ④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨
目录
1
概述
2
肝性脑病
3
肝肾综合征
概述 肝脏的功能
消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢 生物转化功能：氨、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体
一、概念、病因、分类
肝脏细胞（实质+非实质细胞）损伤
代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能
黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病
肝衰竭
（一）病因
致病因素 生物性因素 化学性因素
遗传性因素 免疫性因素 营养性因素
病因及疾病
甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细 菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫
杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、 硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中 枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒
肠源性内毒素血症
1.内毒素清除减少：肝kupffer细胞功能抑制 2.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障功能下降
三、肝性脑病 （hepatic encephalopathy，HE）
定义：继发于严重肝脏疾患的精神、神经综合症。 分期：轻微的精神异常→昏迷 ❖ 一期（前驱期）：轻微行为改变 ❖ 二期（昏迷前期）：行为失常，精神错乱 ❖ 三期（昏睡期）：昏睡 ❖ 四期（昏迷期）：昏迷
❖脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等
（三）肝性脑病防治的病理生理基础
(一)去除诱因
严格限制蛋白质摄入量 禁食蛋白质 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅
（二）降低血氨 乳果糖，精氨酸、谷氨酸
禁用碱性溶液（eg.肥皂水）灌肠
（三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液 （五）肝移植
支链氨基酸（BCAA)减少
缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
导致肝性脑病的机制： 1、抑制正常（真性）神经递质合成 2、合成假性神经递质 3、合成抑制性神经递质
AAA↑ BCAA↓
血脑屏障
色
苯丙aa
羟a化a
脱羧
5-羟色氨酸 苯乙胺
脱羧
-羟 化
酪 a×a
多巴
×
多巴胺↓
×
5-羟色胺↑ 苯乙醇胺 去甲肾上腺素↓
脱羧
脑干网状结构通过上行激动系统 与大脑皮质联系是维持觉醒的关 键。
上行激动系统在网状结构内多次 更换神经元，突出内的神经递质 发生改变（假性神经递质取代真 性神经递质），将影响该系统的 正常功能，导致意识障碍。
2、假性神经递质生成途径
（三）血浆氨基酸失衡学说
特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高
苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
（一）肝细胞损害与肝功能障碍
糖代谢障碍：低血糖（胰岛素灭活减少） 物 质 代 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症（白蛋白合成减少） 谢 障 碍 脂肪代谢障碍：脂肪肝（脂蛋白合成、运输障碍
→过多脂肪酸聚集肝脏）
水 电
电解质代谢紊乱： ①低钾血症（醛固酮灭活减少）
解
②低钠血症（ADH灭活减少）
质
代
谢 肝腹水：①门脉高压
酪胺
-羟化
羟苯乙醇胺
（四） γ氨基丁酸（GABA）学说
谷氨酸
谷氨酸脱羧酶
γ-氨基丁酸 （GABA）
GABA来源于肠道，正常情况下被肝清除
肝清除能力↓ GABA
血脑屏抑障制中枢神经系统功能
昏迷
（二）肝性脑病的诱因
❖氮负荷增加 消化道出血，高蛋白摄入，感染，肾功能不全
❖血脑屏障通透性增强 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡
紊 乱
②血浆胶体渗透压降低
③淋巴循环障碍
④水钠潴留（醛固酮、 ADH增多）
胆汁分泌和排泄障碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致 高胆红素血症，出现黄疸。 凝血与纤溶障碍：出血倾向，甚至可诱发DIC
解毒功能障碍：中毒（esp.肝性脑病）
免疫功能障碍
细菌性感染与菌血症
1.肝kupffer细胞功能严重受损，并发感染的机会增高 2.补体合成严重不足，对细菌调理作用缺陷 3.糖皮质激素灭活减少，调节机体免疫和炎症反应能力降低
发病机制——氨中毒学说
3、氨对脑组织的毒性作用
பைடு நூலகம்
（1）干扰脑的能量代谢
氨与-酮戊二酸发生反应
NH3
-酮戊二酸↓
NADH ↓
NA D
NH3
谷氨酸
ATP ↓
（2）干扰神经递质的平衡
谷氨酰胺
抑制性神经递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多
（3）干扰神经细胞膜离子转运
影响钠钾泵功能
（二）假性神经递质学说
1.内容：
肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、 I-III型高脂血症、酪氨酸血症等
原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发 性硬化性胆管炎等
饥饿
（二）分类
一、急性肝功能不全 1、爆发性病毒性肝炎 2、中毒等
二、慢性肝功能不全 1、肝硬化 2、肝癌晚期等
二、临床表现与机制
一、物质与能量代谢障碍 二、水电解质代谢紊乱 三、胆汁分泌和排泄障碍（黄疸） 四、凝血与纤溶障碍（出血倾向） 五、解毒功能障碍（肝性脑病） 六、免疫功能障碍（继发性感染）