痹证的中医治疗(提高班)

２、《金匮要略》称本症为“历节”。
“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之” ３、巢元方强调体虚感邪是引起痹证的 主要因素。《诸病源候论· 风湿痹候》 “由血气虚，则受风湿，而成此病。 4、《王焘· 外台秘要》述其症状痛如虎咬， 昼轻夜重，而称“白虎病”； 5、严用和《济生方》则称“白虎历节”；
二、病因病理
病因：内因：正气不足 外因：风寒湿热之邪侵袭
病机：邪气阻滞经络，气血运行不畅
病位：多累及肢体筋骨、肌肉、关节， 甚则影响脏腑。
风寒湿邪
肌肉 乘虚入侵 关节 经 气 络 血 运 阻 行 滞 不 畅
筋脉 流 注 经 感受外邪 络 寒邪入里化热 关 素体阳盛 节 （或阴虚阳亢）
停痰
素体虚弱
1、共同治法：
2、治疗方法：
祛邪活络，缓急止痛
•发作期：祛邪为主
（祛风散寒除湿清热）
•静止期：调营卫，养气血，补肝肾
四、辨证论治
（一）风寒湿痹
１、行痹

主证：游走性关节疼痛＋表证 治法：祛风通络，散寒除湿
方药：防风汤加减 （常用药：防风、麻黄祛风散寒，当归、秦 艽、肉桂、葛根活血通络、解肌镇痛，并有 “治风先治血，血行风自灭”之意；茯苓健 脾渗湿，生姜、大枣、甘草和中调营。）

（3）活血化瘀止痛：
适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛， 常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、 川芎，三棱，莪术、桃仁、水蛭等。 此类药物易耗血动血，有出血倾向者当 慎用。

（4）补虚止痛：
适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养， “不荣则痛”， 常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参， 芍药、甘草等。 此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃， 妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合 健脾助运药物。
缓
急
3、辨虚实
新发，风，寒、湿、热，痰，瘀之邪明显者 为实； 日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚； 病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾 亏虚之虚实夹杂证。

４、辨痰瘀
关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者 为痰； 关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀 斑等为瘀。

（三）治疗要点
6、朱丹溪《格致余沦》又称“痛风”； 7、王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者
称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为 “鼓槌风”； 8、李中梓《医宗必读· 痹》阐明“治风先 治血，血行风自灭”的治则；
9、叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活
血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风， 对临床均有较大指导意义。

马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络， 消肿止痛。 临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制 后入丸散，内服0.2～0.6克，大剂量0.9克。

本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反 应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、 角弓反张，甚则昏迷死亡。
雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功 效。近年用于类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮， 强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。 本品有大毒，内服宜慎，常用10～25克，并去皮 根心，先煎1小时。
风寒 湿痹
痹 证
风湿 热痹
关节肿胀畸形 肝肾气血亏虚 心痹
久病留瘀
三、诊断及辨证治疗要点
（一）诊断要点
１、发病特点 ２、临床表现、体征
３、相关辅助检查
（二）诊断依据
1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸 不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、 肿大，强硬、变形。 2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节， 气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些 痹证的发生和加重可与饮食不当有关： 3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的 发病与疾病的类型有一定的关系。

3．有毒中药的应用：
在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用 附子、川乌，草乌等祛风除湿，温经止痛的药 物。 此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常 用量为5～12克，用量宜从小剂量开始递增， 适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或 与甘草同煎，有缓解毒性作用。 服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，恶心、脉 迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频 饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。
随证加减





若关节肿胀甚者，加萆薢、木通以利水通络； 若肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛风通络； 若小便不利、浮肿，加茯苓、泽泻，车前子以利水 祛湿； 若痰湿盛者，加半夏、胆南星。 久痹风，寒，湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为 治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风 胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛 情况随证加减。
（三）范围
本病的临床表现多 与西医学的结缔组织病 、骨与关节等疾病相关。 常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性 关节炎，反应性关节炎，肌纤维炎、强直 性脊柱炎，痛风等，其它如增生性骨关节 炎等出现痹证的临床表现时，均可作参考 辨证论治。 另外，从广义上看，颈椎病、肩周炎 以及各种腰腿痛疾病亦可归为痹证范畴。
随证加减
若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生 草乌； 若关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加 附子，细辛、桂枝、干姜、全当归，温 经散寒，通脉止痛。
３、着痹
主证：关节重着酸痛＋湿阻证
治法：健脾除湿通络，祛风散寒
方药：薏苡仁汤加减
（常用药：薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿； 桂枝、制川乌温经散寒止痛，羌活，独活、防 风祛风除湿；麻黄、桂枝祛湿止痛；当归、川 芎养血活血通脉。）

（2）清热消肿止痛：
适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节， 或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀， 导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药 物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的； 常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、 土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等。 此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃 虚寒者当慎用。
方药：气血并补荣筋汤（或独活寄生汤）
常用药：（见后）
3、肝肾两虚证

主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦 削＋肝肾两虚，腰膝酸软，阳痿遗精等。 治法：培补肝肾，舒筋止痛， 方药：补血荣筋丸加减（或独活寄生汤） （常用药：熟地黄、肉苁蓉．五味子滋阴补肾， 养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾， 壮筋骨；桑寄生，天麻，木瓜祛风湿，舒筋通 络止痛。）

（5）搜风止痛法：
适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛 者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻 剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛， 常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山 甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。 这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒 性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止： 其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可 减少药物用量，又能提高临床疗效。

（三）病证鉴别

痹证与痿证的鉴别： 鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关 节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛 症状； 其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无 力运动，痹证是因痛而影响活动； 再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而 痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动， 日久废而不用导致肌肉萎缩。
（四）相关检查
病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检 查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的 病变部位与损伤程度。 实验室检查如抗溶血性链球菌“O”，红细胞 沉降率，C—反应蛋白，黏蛋白、血清免疫 球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体，血清 蛋白电泳．血尿酸盐以及关节镜等检查，有 助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。 心电图，有关血清酶及心脏彩色超声多普勒 等检查可提示痹证是否内舍入心。

（三）久痹
１、尪痹（痰瘀阻络）
主证：• 关节肿大、畸形，肌肉萎缩， 舌暗有瘀点，脉沉涩。 治法：补肾散寒，活血通络 方药：补肾祛寒治尪汤
（续断、补骨脂、附子、熟地、骨碎补、淫羊藿
、桂枝、独活、威灵仙、白芍+桃仁、当归、乌蛇）
２、气血亏虚
主证：关节疼痛反复发作＋气血亏虚证
治法： 补益气血活络，佐以舒筋

2．辨病位用药：
辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在 辨证的基础上有针对性地使用药物，以 提高治疗效果。 痹在上肢可选用片姜黄、羌活，桂枝以 通经达络，祛风胜湿； 下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜 以引药下行；

痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左 右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂 枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛； 痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选 用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补 肾强腰，化瘀止痛； 痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、 车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止 痛； 痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用 土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结， 消肿止痛。
随证加减
肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角 霜，续断、狗脊； 肾阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加 附子，干姜，巴戟天，或合用阳和汤加 减； 肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午 后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合 用河车大造丸加减。

[其他疗法]
痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可
将药物做成膏剂，丸剂、散剂、冲 剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久 服药。 除内服药物治疗外，可配合针灸、 推拿、膏药外敷、物理疗法等；其 他温热疗法、寒冷疗法，光线疗法、 体育疗法等也有较好疗效。
（二）风湿热痹
主证：关节红肿热痛＋热证 治法：清热通络，祛风除湿 方药：白虎加桂枝汤或宣痹汤
前方以清热宣痹为上，适用于风湿热痹， 热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络， 适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。 （常用药：生石膏，知母．黄柏、连翘清热养阴； 桂枝疏风解肌通络；防己，杏仁、薏苡仁、滑石、 赤小豆，蚕砂清利湿热，通络宣痹。）
随证加减
若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以 清热凉血，活血化瘀； 若发热，恶风、咽痛者，加荆芥，薄荷、牛蒡子、 桔梗疏风清热，解毒利咽； 若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、 生地以清热滋阴生津。 如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红 肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛， 入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清 热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄九。

（二）辨证要点
1、辨邪气偏胜 行痹－风邪－疼痛游走不定 痛痹－寒邪－痛有定处，疼痛剧烈 着痹－湿邪－肌肤不仁，疼痛而重着。 ２、辨风寒湿痹与风湿热痹
风寒湿痹
特征 肢体关节疼痛 剧烈，遇寒痛 增，不发热。 舌 脉
白苔ห้องสมุดไป่ตู้发病
风湿热痹
红肿灼热疼 得冷稍舒， 发热。 质红，苔黄腻 或黄燥 数
黄苔
质淡红，苔白 或白腻 缓
一、概述
（一）定义•
痹证是由于 风 、 寒、湿、热 等外邪 侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所 导致以肌肉、筋骨、关节 发生
酸痛、麻木、重着、屈伸 不利，甚或僵硬，肿大，
变形等症状为主要临床 表现的病证。
（二）源流
１、痹证的病名，最早见于《内经》 《素问· 痹论》• “风寒湿三气杂至，合而为痹 ，• 其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气 胜者为着痹也。” ，“饮食居住，为其病本 。” 另外，因感邪季节、患病部位及临床症状 的不同，《内经》又有五痹之分。如：《素问 · 痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此 者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者 为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”
随证加减
酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌 活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络 止痛。 酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、 牛膝、防己、萆薢、通经活络、祛湿止痛。 酸痛以腰背关节为主者，酌加杜仲、桑寄 生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。

２、痛痹
主证：关节疼痛，遇寒痛增＋寒证 治法：温经散寒，祛风除湿 方药：乌头汤加减 （常用药：制川乌，麻黄温经散寒，通络镇 痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气 固表，利血通痹。）
[临证备要]
1．止痛药物应用：

肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状， 其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即 所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。 临证当根据“标本虚实兼治”原则，在 辨证用药的基础上，有针对性地选用具 有止痛作用的药物，有助于提高临床疗 效。

（1）祛风散寒止痛：
适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关 节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达 到祛邪通脉止痛作用， 常用药物如羌活，独活、白芷、威灵仙、 秦艽、细辛、川椒、桂枝等。 祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之 品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴 血不足者当慎用或禁用。