-中医症状鉴别诊断学

中医症状鉴别诊断学1
各论
一、内科症状
一全身症状
1畏恶风寒
[概念]
畏恶风寒即指怕冷的感觉，此症在外感及内伤疾病中皆较常见。

历代文献有"恶寒"、"恶风"、"畏寒"之称。

有认为"恶风"与"恶寒"不同，"恶寒"者不受风吹即有怕冷之感，虽居于密室之中，甚至覆被向火，仍全身觉冷;恶风者乃遇风吹始觉怕冷。

但临床所见，一般恶寒者皆恶风，恶风者也多兼有恶寒。

恶寒、恶风、畏寒表现相似，故本篇用畏恶风寒概括之，并统称为恶寒。

[鉴别]
常见证候
风寒束表恶寒:恶寒发热，无汗，头身疼痛，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。

寒中少阴恶寒:恶寒无热，身倦肢冷，精神萎靡，呕吐，下利清榖，小便清长，舌淡苔白，脉沉微。

阳虚阴盛恶寒:恶寒肢冷，倦怠无力，少气懒言，口淡不渴，尿清便
溏，面白舌淡，脉沉迟无力。

阳盛格阴恶寒:恶肢冷，烦渴喜冷饮，胸中烦热，腹部扪之灼热，咽干口臭，溲黄便结，舌红苔黄，脉沉伏。

痰饮内停恶寒:恶寒，肢体沉重，胸腹满闷，纳呆，口渴不欲饮，苔腻脉滑。

疮疡恶寒:恶寒，甚则寒战，发热，疮疡局部肿痛发热，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄，脉弦数或洪数。

寒疟恶寒:恶寒不发热，或热少寒多，休作有时，神疲肢倦，胸胁痞满，舌苔白腻，脉象弦迟。

鉴别分析
风寒束表恶寒与寒中少阴恶寒:前者恶寒系风寒之邪外束，卫阳郁闭所致。

正邪交争则发热，卫阳不能舒展故头身疼痛，舌苔薄白、脉浮紧均为风寒表证。

治疗以辛温解表，发散风寒为原则，方选麻黄汤等加减。

后者恶寒系素体心肾阳虚，寒邪乘虚直中少阴所致。

心肾阳虚，阴寒内盛，正不胜邪，故见无热恶寒、身倦肢冷、脉微细等症。

治疗宜扶阳抑阴，方选四逆汤为代表方。

纵观二证虽均由外寒所引起，但风寒束表恶寒其寒邪在表，恶寒必伴有发热，且有头身重痛等一系列表寒证;寒中少阴恶寒其寒邪深达于里，但恶寒而无发热，且有下利清榖等阴寒内盛之症，两者不难区别。

阳盛格阴恶寒与阳虚阴盛恶寒:两证虽均有恶寒肢冷的症状，但病因病机完全不同。

阳盛格阴恶寒是由于邪热深伏于里，阳气郁闭于内，
不能透达于外所致。

主要表现为热极似寒的症状，患者虽有恶寒肢冷、脉沉之症，但属假寒;而以烦渴喜冷饮、胸腹部扪之灼热感、溲赤便秘、舌红苔黄等真热症为主，其本质是阳盛于内而格阴于外。

治宜清里泻热，方选白虎汤或承气汤类化裁，俾里热一解，外寒即和。

阳虚阴盛恶寒由于劳倦内伤，或久病正气日削，使人体脏腑机能减退，阳气虚弱，阳不制阴，阴寒内生。

故既有倦怠乏力、少气懒言等气虚证，又有恶寒肢冷、尿清便溏、舌淡脉迟等阳虚证。

其治疗原则为温阳袪寒，如肾阳虚者宜温补肾阳，方选右归饮等;脾阳虚者宜温运脾阳，方选附子理中丸等;心阳虚者宜温补心阳，方选桂枝甘草汤加减。

痰饮内停恶寒:病由痰饮停滞于体内，或胸胁，或肠胃，或四肢，痰饮为阴邪，寒饮内阻，阳气不能宣通，故见恶寒等症。

临床根据痰饮停留部位不同，表现也不一。

如饮停胸膈，则以咳唾痰涎、喘息抬肩为主症;饮停协下，则以协痛不能转侧为主症;饮停肠胃，则以肠鸣沥沥为主症;饮停四肢，则以身体疼重、肿胀为主症。

治疗原则是通阳化饮，方选苓桂朮甘汤、甘遂半夏汤、大小青龙汤、木防己汤等等。

疮疡恶寒:恙由外感火热之邪，或过食膏粱厚味，或外来损伤等，以致营卫不和，邪热壅聚，经络壅塞不通而发病。

恶寒为邪正相争剧烈、邪毒鸱张之象，一般比较短暂，旋即发热，局部则红肿灼痛。

治宜清热泻火解毒，可用味清毒饮、仙方活命饮之类。

寒疟恶寒:本证为阳虚湿困之体，复感疟邪，里寒极盛，阳气运行受阻，故表现为但寒不热，或寒多热少。

寒湿困脾，运化失职，故神疲肢倦，舌苔白腻;少阳之气不行，故胸协痞满;脉象弦迟为疟邪内伏之
象。

本证之恶寒以休作有时，一日一发，或二日一发为特点，易与他证鉴别。

治疗宜祛寒截疟，方选柴胡桂枝干姜汤加常山、草果等。

恶寒的鉴别，必须分清表里。

上述七个常见证中，风寒束表为表证，寒疟为半表半里证，其它各证均为里证。

一般来说，表证恶寒多伴发热，且其恶寒得暖不减，需汗出邪达，恶寒方罢;半表半里证之恶寒，有体作有时的特征;疮疡恶寒虽与发热同见，不能概为表证;里证恶寒多不伴发热，得暖则减，以阳虚为多见。

[文献别录]
《伤寒论．辨太阳病脉证并治上》:"太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

"
"病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。

"
《医宗必詨．伤寒》:"恶寒，不见风亦恶寒，身虽热，不欲去衣被。

发热恶寒者，阳也，羌活冲和汤。

无热恶寒者，阴也，理中汤。

下证悉具，微恶寒者，表未解也，先解表而后攻里，下后不解，发热而渴，恶寒，白虎汤。

恶寒而呕，心下痞者，五苓散。

汗后恶寒，虚也，芍药附子甘草汤。

背恶寒，表未解也，葛根汤。

背恶寒而潮热，柴胡加桂汤。

口渴心烦，背微恶寒，白虎加人参汤。

背恶寒，潮热，腹满，小承气汤。

少阴病口中和，背恶寒，附子汤。

汗后不解，反背恶寒者虚也，芍药甘草附子汤．"
2寒战
[概念]
寒战即恶寒战栗，表现为怕冷的同时全身不自主地颤抖。

本症在《内经》和《伤寒论》中均称为"寒栗";金．刘完素《素问玄机原病式》中称为"战栗";明．王肯堂《杂病证治准绳．寒热门》则称为"振寒";后世多称为"寒战"。

秦伯未先生在《中医临证备要》一书中认为"振寒"与"寒战"不同，"其区别是，从内发出者为寒战，仅是形体耸动者为振寒。

振寒多由阳虚不能卫外，常伴有腹痛泄泻，四肢沉重，小便不利等证。

"证之临床，二者皆恶寒与战栗同见，很难区分，秦氏论点可供参考。

寒战与抽搐都见肢体不自主的运动，但实不相同。

抽搐为肢体搐动伸缩，且不伴恶寒;寒战多因怕冷而颤抖。

[鉴别]
常见证候
寒邪外束寒战:其临床表现为恶寒战栗，高热无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。

阳虚寒盛寒战:表现为畏寒战栗，四肢厥冷，得暖则症缓，口淡不渴，尿清便溏，舌淡，脉沉微。

战汗寒战:在外感热病过程中，突然恶寒战粟，甚则肢冷脉伏，继之不久，全身即可透出大汗，汗后则肌肤较凉。

外寒内热寒战:临床主要表现有恶寒战栗，四肢厥冷，头身疼痛，发热口渴，烦躁不安，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉浮紧而数等症。

疮毒内陷寒战:出现局部红、肿、热、痛，伴恶寒战栗，发热烦渴，
甚至神昏谵语，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。

疟疾寒战:先有呵欠乏力，继则恶寒战栗，肢体酸痛，寒罢则壮热，头痛面赤，口渴引饮，而后汗出，热退身凉，脉弦。

鉴别分析
寒邪外束寒战与阳虚寒盛寒战:此二证虽均以寒象为主，但一为表寒，一为里寒。

前者为外寒袭表，邪郁经络，腠理闭塞，卫气郁结所致，故恶寒战栗兼见表寒证;后者为阳气虚弱，或寒邪伤阳，致使阳气温煦失职，阴寒内盛，故恶寒战栗兼见里寒证。

二证的临床鉴别在于:寒邪外束寒战，恶寒与发热同见，恶寒得暖不减，并伴有无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧等表寒证;阳虚寒盛寒战，畏寒而不发热，畏寒得暖则缓，并有口淡不渴，尿清便溏，舌质淡，脉沉细等里寒证。

寒邪外束寒战，治宜辛温解表，方选麻黄汤加味。

阳虚寒盛寒战，治宜温阳祛寒，方选四逆汤加味。

战汗寒战:外感热病中战汗为邪正剧烈交争所致。

正胜邪却者汗出而解，战汗之后脉静安卧，乃病渐痊愈之象;若正不胜邪则可出现两种情况:其一为正气外脱，出现脉象急疾躁扰不安，肢冷汗出，当急投回阳益气之品，方选参附汤加味;其二为邪盛正气相对不足，不能一次战汗而解，须停一二日，待正气渐复，再作战汗而痊愈。

外寒里热寒战与疮毒内陷寒战:外寒里热寒战是由于先有内热，继感外寒，致使寒邪外束，热邪内郁所致之表寒里热证;疮毒内陷寒战乃属火热内盛，经络阻塞，气血凝滞，血肉腐败，热邪壅盛，疮毒内陷
所致之热毒壅盛证。

此二证共同的病机是里热亢盛，正如《素问．至真要大论O所说:"诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于热。

"所以除恶寒战栗外，还有发热烦渴，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉数等相同的临床表现，但外寒里热寒战尚有寒邪外束，所以出现头身疼痛，脉浮紧之表寒证;疮毒内陷之寒战则无表寒证，而有疮疡局部红、肿、热、痛的临床特征。

外寒里热寒战，宜用解表清里之法，选用防风通圣散化裁治之;疮毒内陷寒战，宜用清热泻火托毒法，方选五味消毒饮、黄连解毒汤化裁。

疟疾寒战:疟疾是由于感受疟邪，邪在牛表半里与营卫相搏，正邪相争所致，临床上以寒战壮热，休作有时为特征的一种病证。

一般根据寒热之轻重，分为正疟、温疟、寒疟、劳疟等类型。

正疟者即典型的疟疾，治宜和解达邪，用小柴胡汤加常山、青蒿;温疟者热多寒少，或但热不寒，治当清热达邪，用白虎加桂枝汤加柴胡、常山等;寒疟者寒多热少，或但寒不热，治当辛温达邪，用柴胡桂枝干姜汤加减;劳疟者正虚久病之疟，治当扶养正气，调和营卫，用何人饮加减。

寒战一症，有表里寒热虚实之分。

寒战之后，继见发热者，多为阳气来复，正气尚盛的表现;若寒战之后，不发热，或战汗后四肢厥冷，脉微欲绝，则为阳虚内寒或阳微欲脱之证，必须引起足够的重视。

[文献别录]
《景岳全书．伤寒典下》:"战与栗异，战由乎外，栗由乎内也。

凡伤寒欲解将汗之时，若其正气内实，邪不能与之争，则但汗出自不作战。

所谓不战，应知体不虚也。

若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚者为战，正胜邪则战而汗解矣。

故凡邪正之争于外者则为战，战其愈者也。

邪正之争于内者则为栗，栗其甚者也。

论曰:阴中于邪，必内栗也。

夫战为正气将复，栗则邪气肆强，故伤寒六七日，有但栗不战，竟成寒逆者，多不可救，此以正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪而反为邪所胜，凡遇此证，使非用大补温热之剂，及艾灼回阳等法，其他焉得御之?"
《医宗必读》:"战者身动，栗者鼓颔，邪欲解也。

栗而不战，阴盛阳虚，干附四逆汤。

"
《中医内科证治概要．恶寒》:"寒邪外束，而内热不透，或热深入里而格阴于外，皆可产生恶寒不解，或寒栗而振，或四肢厥冷等症。

" 3．身热肢寒
[概念]
身热肢寒，是指热病周程中同时出现既有发热又有肢冷的症状而言。

《素问．厥论》曾有:"身热""手足寒"的描述;《伤寒论》则有"热深厥深""厥者，手足逆冷是也"的记载，并把身热与肢寒作为一个主症加以辨证论治。

后世医家皆宗仲景之说。

身热肢寒可见于外感热病初期，因风寒之邪束于肌表，正邪相争，身热始起，此际四肢亦觉寒冷，但为时短暂，随热势转盛而肢温，故不属本篇讨论范围，详见"恶寒发热"节。

[鉴别]
常见证候
热深厥深身热肢寒:壮热不退，手足厥冷，头痛胸闷，面赤气粗，烦躁谵语，继则神昏，小便黄赤，舌质红绛而干，脉滑数或洪数。

阴盛格阳身热肢寒:身热面红，咽燥而痛;手足厥冷，下利清榖，舌淡苔白脉沉细欲绝。

鉴别分析
热深厥深身热肢寒:多为外感热病后期，外邪入里，逆传心包;或暑热之邪，郁遏内闭所致。

临床可见壮热不退，头痛，面赤，烦躁气粗，神昏谵语，而手足逆冷。

若暑热内侵，气郁不伸，则壮热胸闷，手足逆冷，口渴汗多，小便短赤，脉洪数。

其病机是邪热炽盛，逆传于里，不能外达，热深厥深。

治疗前者以泄热达郁，清心开窍为主，方用清营汤合安宫牛黄丸或紫雪丹加羚羊角、钩藤、石决明等;后者治宜清暑解热，方用白虎加人参汤或清暑益气汤加减。

阴盛格阳身热肢寒:多为外感热病后期，误用汗、吐、下后，阳气衰微，阴寒内盛，格阳于外所致。

临床可见身热咽燥，面红如妆而四肢厥冷，下利清榖，脉微细欲绝。

其病机是阳衰阴盛，虚阳浮越。

治疗当以温阳救逆，通阳复脉，方用通脉四逆汤加减。

上述二证虽均可见于外感热病的后期，但一系温热之邪内陷心包，邪遏不达，热深厥深;一系热病屡经汗下，阳气大伤，阴盛内生，或风寒之邪传入三阴，阴寒热盛，虚阳格拒。

鉴别要点:前者以壮热肢寒，神昏烦躁，口渴脉数为特征，热为本，寒是标;后者以四肢厥冷，身
反不恶寒，脉微欲绝为依据，寒是本，热为标。

临床上必须详审病因病机，庶免误诊。

[文献别录]
《伤寒论．辨少阴病脉证并治》:"少阴病，下利清榖，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

"
《医宗金鉴．伤寒心法要诀》:"其外证面赤发热而烦，颇类阳热，其内则不渴，下利清榖，小便清白，爪甲青白，四肢厥冷，脉浮微欲绝，一派阴寒虚证。

宜通脉四逆汤冷服之，从其阴而复其阳也"。

4恶寒发热
[概念]
恶寒发热是指恶寒与发热同时并作的症状。

六经辩证中的太阳病，卫气营血辩证中的卫分证，三焦辩证中的上焦证，均可见此。

为外感表证的主症。

《素问、刺热篇》就有"肺热病者……恶风寒，舌上黄，身热"的记载。

《伤寒论．辨太阳病脉证并治上》:"病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也"，对本症的病机特点作了概括，是临床辩证的重要依据。

《景岳全书》又称"憎寒发热"、"畏寒发热"，名异而实同。

单纯恶寒，如邪入三阴的"无热恶寒";或单纯发热，加邪入阳明的"但热不寒";或内伤恶寒发热以及外科疾病初起之恶寒发热等证，均不属本条讨论范围。

[鉴别]
常见证候
风寒袭表恶寒发热:恶寒发热，恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗，鼻塞流涕，咳嗽声重，舌苔薄白，脉浮紧。

风热犯肺恶寒发热:恶寒发热，发热重，恶寒轻，微汗出，头痛，咽红，口干，咳嗽，舌苔薄黄，脉浮数。

风湿客表恶寒发热:恶寒发热，身体困重，头胀如裹，关节疼痛，舌苔白腻，脉濡数。

暑湿交阻恶寒发热:恶寒发热，恶寒轻，发热重，头胀，胸闷呕恶，汗出，口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

鉴别分析
风寒袭表恶寒发热与风热犯肺恶寒发热:同属外感风邪，但前者兼寒，寒性凝滞，风寒外束，侵入太阳，腠理闭塞，卫阳被遏，气道不利，故恶寒重，发热轻而无汗，并见咳嗽身重，鼻塞流涕，头疼身痛，舌苔薄白，脉浮紧。

治宜辛温发汗，轻证用葱豉汤，重证用麻黄汤或荆防败毒散加减。

后者兼热，风热上受，表卫不和，肺失宣肃，故发热重、恶寒轻而微汗出。

并见头痛咽红。

口干咳嗽，舌苔薄黄，脉浮数。

治宜辛凉解表，用银翘散或桑菊饮加减。

风湿客表恶寒发热与暑湿交阻恶寒发热:风湿侵袭肌腠，湿性粘滞，阻遏清阳，故恶寒发热，并见身体困重，关节疼痛，舌苔白腻，脉濡数。

治宜疏风祛湿，用羌活胜湿汤。

夏月伤暑，暑为阳邪每多挟湿，
暑湿交阻，气机少展，故恶寒轻，发热重，汗出口渴，并见头胀胸闷，恶心呕吐，舌苔白腻，脉濡数。

治宜祛暑清热，用新加香薷饮。

恶寒发热，因属表证，治疗总需解表散邪，但病邪有风寒温热暑湿的不同，临床辩证，应予鉴别。

[文献别录]
《素问．风论》:"风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄;风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也，则衰食饮;其热也，则消肌肉，故使人帙栗而不能食，名曰寒热."
《内外伤辨惑论．辨寒热》:"外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。

……外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也，翕翕发热，又为之拂拂发热，发于皮毛之上，如羽毛之拂，明其热在表也。

……其内伤饮食不节，或劳役所伤，亦有头痛、项强、腰痛，与太阳表证微有相似，余皆不同……。

"
5寒热往来
[概念]寒热往来，是指恶寒与发热交替发作。

寒热往来与"恶寒发热"不同，后者恶寒与发热同时出现，而寒热往来是寒热交替出现，郋发热时无恶寒，恶寒时不发热，当加以区别。

[鉴别]
常见证候
邪入少阳寒热往来:寒热往来，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，胸协
苦满，舌边红，苔薄黄，脉弦数。

外感疟邪寒热往来:寒热往来，反复发作，发有定时，多见隔日发作一次，亦有三日发者。

发作时，先恶寒，继则高热，最后遍体汗出，热退身和。

舌红苔薄白或黄腻，脉弦。

湿热郁阻三焦寒热往来:寒热起伏，汗出不清，胸闷腹胀呕恶，顶痛烦躁，口干饮冷，小便短黄赤，舌边红，舌苔垢腻或白如积粉，脉濡。

鉴别分析
邪入少阳寒热往来:伤寒太阳病不解，邪传少阳，少阳居半表半里，外邪入侵，邪正相争，正不胜邪则恶寒，正胜于邪则发热，故见寒热往来。

《伤寒论．辨少阳病脉证并治》:"本太阳病不解，转入少阳者，协下硬满，干呕不能食，往来寒热……"。

临床除见寒热往来以外，尚有口苦咽干，胸协苦满，脉弦等少阳症。

治疗宜和解少阳，以小柴胡汤为代表方剂。

外感疟邪寒热往来:病由感受疟邪所致，多发生于夏秋季节。

如《医宗必读》:"疟疾多因风寒暑湿，天之邪气所伤"。

其临床表现在《素问．疟论》中论述颇详:"疟之始发也，先起于毫毛，伸穴乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。

"辩证要点是:寒热往来，休作有时，二日一发或三日一发(此为正疟);或热多寒少(称温疟)，或寒多热少(称寒疟)，发作时恶寒、发热、汗出，常反复发作。

本证与邪入少阳寒热往来之不同点是:后者恶寒、发热无定时，可一日数潮，病程较短，且有胸协苦满，口苦咽干等少阳症。

外感疟邪寒
热往来，治宜去邪截疟，方选截疟七宝饮，如虚人反复发作者，用何人饮。

湿热郁阻三焦寒热往来，本证为湿温病邪热痰浊留恋三焦，伏留不解，三焦气化失司，出现寒热起伏，胸脘痞闷，腹胀，溲黄短赤，苔腻等湿热交阻上、中、下三焦的症状特点。

治宜分消走泄，宣展气机，方选黄连温胆汤加味。

本证与上二证不同，邪入少阳以寒邪为患，属伤寒;外感疟邪以疟邪为患，属疟疾;本证以湿热为患，属湿温病。

临床表现各具特征，邪入少阳寒热往来，忽寒忽热，发无定时;外感疟邪寒热往来休作有时;湿热郁阻三焦寒热起伏，病势缠绵，汗出不解。

再根据苔脉兼症，是容易鉴别的。

[文献别录]
《医学纲目．疟寒热》:"卫与邪相并，则病作，与邪相离则病休，其并于阴则寒，并于阳则热，离于阴则寒已，离于阳则热已，至次日又集而并合，则复病已。

"
《类证活人书》:"往来寒热者，阴阳相胜也，阳不足则先寒后热;阴不足则先热后寒。

"
6但热不寒
[概念]
但热不寒是指热性病过程中，出现但发热而不恶寒的症状。

发热成因很多，一般分外感发热、内伤发热两类。

通常外感发热起病急，热势高;内伤发热起病缓，常见低热。

外感热初起，发热恶寒或
恶风同时并见，当表邪入里化热，多表现为但热不寒。

《伤寒论．辨太阳病脉证并治中》指出:"不恶寒，但热者，实也。

"后世皆宗其说，作为外感热病辩证中病邪入里的标志之一。

本篇主要讨论外感热病中的但热不寒症状，至于内伤发热，及"温疟""瘅疟"所见的但热不恶寒则分别在。

五心烦热"、"潮热"、"寒热往来"等有关条目中阐述。

[鉴别]
常见证候
邪热蕴肺但热不寒:发热而不恶寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠、黄腥，鼻煽气粗，口渴咽痛，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数。

热炽阳明但热不寒:不恶寒，反恶热，壮热面赤，大汗出，大烦渴，小便黄少，舌质红，苔黄，脉洪大。

热结肠道但热不寒:壮热不恶寒，日哺为甚，腹满硬痛，按之坚实，大便不通或热结旁流，甚则神昏谵语、烦躁不安，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。

湿热郁蒸但热不寒:身热起伏而不恶寒，午后转盛，汗出不解，渴不引饮，胸闷脘痞，身重纳呆，舌苔黄腻，脉弦滑数。

暑热伤气但热不寒:发热不恶寒，头痛，面赤气粗，胸闷烦躁，口渴引饮，汗出过多，舌红苔黄燥，脉洪数。

热入营血但热不寒:发热入暮尤甚而不恶寒,烦躁不寐，口干，甚则谵
语发狂、神昏，斑疹透露，舌质红绛，苔少或光剥，脉细数。

鉴别分析
邪热蕴肺但热不寒:多由风热之邪上受，或外感寒邪郁而化热，邪热
犯肺，肺热灼津，炼津成痰，痰热壅阻，肺失清肃所致。

初起可见恶寒发热，继则但热不寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠黄腥，鼻煽气粗。

其辩证要点为发热不恶寒，咳嗽气粗，痰黄稠为特点，治宜清肺泄热，化痰止嗽。

方选《千金》苇茎汤、合泻白散、或麻杏石甘汤加减。

热炽阳明但热不寒与热结肠道但热不寒:两证均属邪热入里的阳明病。

不同的是一为阳明经证，一为阳明腑证。

《医宗金鉴．伤寒心法要诀．阳明热病脉证》曰:"白虎烦渴热阳明，汗出身热脉长洪，不恶寒兮反恶热"。

故热炽阳明的辨证要点是:大热，大汗出，大烦渴，脉洪大。

邪炽阳明，气分大热，故不恶寒反发热;热甚则腠理开泄，故大汗出;邪热内扰，灼伤津液，则大烦渴而脉洪大。

《医宗金鉴．伤寒心法要诀．阳明府病脉证》曰:"胃实脉大府阳明，大便难兮脾约同，蒸蒸潮热濈汗汗，满痛始可议三承"，故热结肠道的辨证要点是:日哺潮热，腹满硬痛，大便不通，甚则神昏谵语，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。

邪热结于肠胃，则腑气不通;传导失司，则腹满硬痛，大便燥热，或热结
旁流;邪热蒸迫，里热内扰，神明逆乱，则神昏谵语，舌苔黄燥，焦黑。

前者治宜清气泄热，方选白虎汤加减，若里热灼伤气津，治宜清热泄火，益气生津，方选白虎加人参汤。

后者治宜泄热迫腑，攻下燥结，根据热结之轻重，选用大承气汤、小承气汤或调胃承气汤。

湿热郁蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒:两证常见于夏秋季节，病邪均在气分。

但病因不同，临床表现亦各有特点。

湿热郁蒸但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节,湿热相兼为患，湿为阴邪，其性重浊粘滞，挟热熏蒸，故病程较长、缠绵难愈。

初期发热伴有恶寒，继则邪热留恋气分，但热不寒。

薛生白《温热病篇》:"湿热症，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引饮。

"辨证要点是身热不扬，朝衰哺盛，而见胸痞纳呆，恶心口苦，渴不引饮等湿阻气机的症状。

暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑，或因汗出过多，伤津耗气;或因露宿贪凉，暑邪乘虚侵袭所致。

辨证要点是壮热面赤，烦渴引饮等暑伤气分的症状。

前者治宜宣气化湿清热达邪。

方选三仁汤，连朴饮等;后者治宜清暑泄热，益气生津，方选王氏清暑益气汤，初期可配合白虎汤，后期可配合生脉散。

热入营血但热不寒:多由热邪深入营血所致。

热邪烁营血，故热势鸱张，但热不寒。

叶香岩《外感温热篇》云:"卫之后方言气，营之后方言血。

"营分证进一步发展即为血分证。

两者难以截然分开。

其辨证要点:但热不寒，热势昼轻夜重，烦躁不寐，神昏谵语，舌质红绛，热甚动血则见吐血、便血、溲血、发斑等症。

治宜清营凉血泄热解毒，方选清营汤、犀角地黄汤加减。

但热不寒是病邪入里化热的一种症状，此际病邪亢盛，正气御邪，邪正剧烈相争，多属实证，为热病过程中决定疾病转归的关键时刻。

临床需详察邪热的在气在营在血之变化，把握病机。

治疗的基本原则是撤邪以泄热。

《景岳全书．难证谟》说:"治热之法，凡微热之气，宜。