鉴别诊断

尿毒症：本病慢性病程，既往可有或无肾脏、泌尿系统疾病史，可有乏力，恶心呕吐、食欲不振，头晕等症，查体见贫血，辅检见代谢性酸中毒，血尿素、肌酐明显升高，血色素下降，低钙高磷，患者虽有血PH下降，但无血尿素、肌酐明显升高，故可排除。

系统性血管炎：本病是大小不等的动脉，静脉，微血管管壁或其周围有炎症性改变，使管腔变窄、循环受阻，功能障碍等。临床上有发热，皮肤结节，网状青斑，雷诺现象，骨骼肌肉疼痛，亦可累及肾脏，肺等多系统，多有ANCA阳性。

系统性红斑狼疮：本病多见于育龄妇女，临床有发热，口腔溃疡，关节肌肉疼痛，面部蝶型或盘状红斑，光过敏等表现，以后可侵犯肾，肺，心血管，血液等多系统，实验室检查有免疫学异常和抗核抗体阳性。

糖尿病肾病：该病多有多年糖尿病史，可有眼底血管渗出，增生等，可以有蛋白尿等。病理以弥漫性小球硬化为主。糖尿病：本病有多饮多尿消瘦表现，并有血糖异常升高，空腹血糖大于等于7.0mmol/l，或者症状+随机血糖大于等于11.1mmol/l，或者OGTT中餐后两小时血糖大于等于11.1mmol/l，方可诊断。

Graves病：该疾病患者多数于临床上表现出明显甲亢症状，甲状腺肿大，可伴有震颤及血管杂音，查甲状腺功能FT3FT4升高，TSH降低，摄碘率明显升高及高峰前移，行甲状腺穿刺以甲状腺上皮细胞为主。该患者甲亢症状不严重，甲状腺肿大，压痛明显，摄碘率下降，故与本病不符。可进一步查加以鉴别。

亚急性甲状腺炎：多见于青、中年女性。大多有前驱症状，有一过性甲状腺肿大疼痛史，可有结节并伴有不同程度的发热。因甲状腺滤泡破坏，可使甲状腺素释放入血，引起一过性甲亢，甲功示FT3FT4升高，TSH降低。可有ESR加快、摄131I率降低。该患者为男性患者，发病前无上呼吸道感染史，甲状腺肿大无痛性结节等，似与本病不符，必要时查ESR、摄131I率已鉴别。

甲状腺功能减退症：可有肌软弱无力表现，也可有暂时性肌强直，痉挛，疼痛等，嚼肌，胸锁乳突肌，股四头肌及手部肌肉可出现进行性萎缩。腱反射迟缓期特征性延长，临床上还有怕冷，少汗，毛发稀少等表现，血清甲状腺功能水平低下

支气管哮喘：患者常于明显过敏性诱因刺激下发作气喘、咳嗽、咳痰、胸闷、气促，少数病人可以咳嗽为主要或唯一症状，查体肺部听诊可以闻及广泛哮鸣音，经平喘治疗后症状可以好转或缓解，该患者症状体征类似，需要进一步检查肺功能、支气管舒张试验、过敏原测试等以供鉴别。

支气管扩张症：患者以慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血为常见症状，查体常见肺部湿罗音、杵状指等体征，胸片常见蜂窝状或网格状改变，该患者症状体征类似，需要进一步查胸片、CT、痰培养等以供鉴别。

肺栓塞：患者可以表现为胸闷、胸痛、气促、咯血，突发呼吸困难等症状，严重时可引起血压下降或休克，甚至猝死。血气分析示低氧，低二氧化碳血症，D-二聚体为阳性。该患者

肺脓肿：患者可以有咳嗽、咳痰、大量脓臭痰、胸痛、胸闷、畏寒、高热等症状，查体可闻及肺部湿罗音，胸部影像学检查可见肺内空洞伴液平，该患者症状体征类似，需要进一步检查胸片、胸部CT、痰培养、气管镜检查等以供鉴别。

肺结核：患者常有咳嗽、咳痰，伴或不伴咯血、气喘，以及低热、午后盗汗、消瘦、肢体乏力等结核中毒症状，查体可闻及肺部干湿罗音，PPD试验常有阳性表现，该患者症状体征类似，需进一步查胸片、CT、PPD试验、痰查抗酸杆菌等以供鉴别。

肺癌：患者常有咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛、胸闷症状，以及纳差、消瘦等肺外表现，甚至个别患者可以无任何临床症状，查体常见体型消瘦、浅表淋巴结肿大、肺部固定干湿罗音，影像学检查常见肺部占位性病变。该患者症状体征类似，需进一步查CT、胸片、痰查脱落细胞、肿瘤标记物、支气管镜（必要时可查经皮肺穿刺活检）等以供鉴别。

X综合症：以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血表现、部分病人超声心动图可以节段性室壁运动异常、核素心肌灌注扫描可发现节段性心肌灌注减低和再分布征象。但本病多见于绝经期前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影无有意义的狭窄但常可见血流缓慢冠状动脉血流储备降低。治疗反应不稳定但预后良好

房间隔缺损：缺损大时可出现肺动脉瓣听诊区收缩期杂音，很少出现震颤，心脏彩超及心导管检查可以明确。

风湿性心脏病：有心功能不全症状，有心脏杂音，多同时有房颤等心律失常，常有风湿热、风湿性关节炎病史，心脏彩超等检查可鉴别。

冠状动脉粥样硬化性心脏病：患者有典型心前区疼痛，口服硝酸酯类药物后好转，可有心脏杂音，心电图有S-T段及T波改变，冠状动脉造影可明确。

急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清肌钙蛋白、心肌酶等测定有助于明确诊断。

急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、咯血、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热和白细胞增多出现也较早，多在24小时内。心电图示电轴偏左，I 导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等。血乳酸脱氢酶总值增高，但其同工酶1和肌酸磷酸激酶不增高，D-二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺部X线检查、放射性核素肺灌注扫描、X线CT和必要时肺动脉造影有助诊断。

肺栓塞：患者可以表现为胸闷、胸痛、气促、咯血，突发呼吸困难等症状，严重时可引起血压下降或休克，甚至猝死。血气分析示低氧，低二氧化碳血症，D-二聚体为阳性。该患者

急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST 段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于呼吸和咳嗽时加重，坐位前倾时减轻。体检可发现心包摩擦音，病情一般步入心肌梗死严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下抬高，无异常Q波出现。

急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含用硝酸甘油多不能使之缓解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。可见心肌梗死时心电图和心肌损伤标志物的改变。

肋间神经痛：本病疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性并非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走径处有压痛感，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部位附近，或经常变动。

主动脉夹层：多为突发强烈胸骨后疼痛，口服硝酸酯类药物无好转，累及冠状动脉时心电图有S-T段及T波改变，心肌酶谱和肌钙蛋白升高。可有浅表大动脉搏动减弱甚至消失。胸部增强CT及MRA可明确。

自发性气胸：患者突发胸闷、胸痛、气促、呼吸困难，胸片可见胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线（气胸线），向外侧膨出，线外胸腔内透亮度增强，无肺纹理。

病毒性心肌炎：约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿、颈静脉怒张、肺部罗音、肝大等心力衰竭体征，重症可出现心源性休克。心电图可见ST-T改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞等。

肺源性心脏病：原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,甚至呼吸、心力衰竭。

风湿性心瓣膜病：发病前常有风湿性肌炎或关节炎史，风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，以二尖瓣狭窄和（或）关闭不全为主。临床可见呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咯血、咳嗽等症状。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。心超可明确二尖瓣狭窄。

风湿性心脏病：有心功能不全症状，有心脏杂音，多同时有房颤等心律失常，常有风湿热、风湿性关节炎病史，心脏彩超等检查可鉴别。

扩张性心肌病：主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。起病缓慢，可见气急、端坐呼吸、浮肿和肝大等心力衰竭的体征和症状。