新生儿黄疸诊治进展

预测新生儿是否会出现重度高胆红素血症
• 美国儿科学会指南推荐两项可选择的临床措施 • 用胆红素小时百分位+临床危险因素评估 • 根据胆红素小时百分位值决定何时复查胆红素 即：第95百分位值，4-8小时内复查；第40-75百分位值， 48小时内复查；小于40百分位值，3-5日内复查
早产儿黄疸
• 尚无早产儿小时百分位胆红素值 • Maisels指出目前还没有相应的列线图 在这类婴儿中使用“治疗学角度”建立的“正常”定 义更为实际，即治疗是利大于害。使用上述资料中 的定义，有助于对黄疸婴儿的处理
Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B
胆红素脑病
•
核黄疸：是病理诊断，肉眼可见基底节和脑干核区被染成深黄色，
镜下可见神经元坏死，也可指慢性胆红素脑病。
Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B
胆红素脑病
光 疗
换血 患病 健康
14.6
8.8
17.5
14.6
20.5
17.5
28
24
5.8
4.7
11.7
8.8
14.6
11.7
胆红素脑病
• 2004年美国儿科学会指导方针和Maisels在2005年版新生儿
学描述新生儿胆红素神经系统毒性表现为急性胆红素脑病及 慢性核黄疸后胆红素脑病
胆红素脑病
急性胆红素脑病：是一种临床综合征，表现为严重高胆红素 血症，嗜睡，肌张力低下，吸吮无力；可发展为肌张力增 高（角弓反张），伴高调哭声、发热，最后可出现惊厥和 昏迷
早产儿黄疸
• 低胆红素核黄疸：在早产儿中，核黄疸与总胆值之间的关系 与足月儿有不同，早产儿在低胆红素值也会发生核黄疸，80 年代后对早产儿黄疸处理采用早期光线疗法及在总胆红素值 不到20mg/dl时就采用换血治疗。这一早产儿治疗原则已广泛 被接受及已为教科书认可而成为常规处理方案
早产儿黄疸
表1 Maisels根据出生体重制定的ห้องสมุดไป่ตู้疗换血方案：总胆红素值mg/dl
足月新生儿病理性黄疸
• 1981Maisels在GB Avery第5版新生儿学提出5项标准：＜ 24h出现黄疸，TSB＞12mg/dl，14天黄疸不退，结合胆红素 ＞1.5mg/dl，黄疸退而复现 • Maisels提出必须排除病理性黄疸才能诊断生理性黄疸 • Maisels同时指出5项标准缺乏坚实科学基础
• 6. 近足月儿（ 35~38 周）和足月儿要区别对待 ----- 近足月儿发 生高胆红素血症的危险性更高 • 7.对所有具有严重高胆红素血症危险因素的婴儿出院前都应该 进行系统评估 • 8.对新生儿的父母宣教关于黄疸的知识 • 9.基于出院年龄和风险评估来制定随访计划 • 10.必要时给予光疗或者换血治疗
足月新生儿病理性黄疸
病理性黄疸由Maisels倡导使用，2006年他自己已提议 不使用。我们怎么办？ 建议： 1.按照哈佛儿童医院新生儿手册,不用新生儿病理性黄疸 的诊断标准。 2.按照2004年美国儿科学会指南，2008年欧美专家共 识；超过第95胆红素小时百分位者诊断新生儿高胆红素 血症
重症高胆红素血症诊断进展
• 2003年 Maisels早产 儿方案
体重 ＜1500 1500~1999 2000~2499
光 疗 5~8 8~12 11~14
换血 13~16 16~18 18~20
早产儿黄疸
表2 Maisels根据胎龄制定的光疗换血方案：总胆红素值mg/dl
胎龄（周） • 2003年 Maisels早产 儿方案 36 32
总胆红素20mg/dl危险信号
1994年美国儿科学会指南指出“但是已发表的多数 研究并不能证实在足月新生儿非溶血性高胆红素血 症中，某一血清胆红素值与之后的智商或严重的神 经系统异常（包括听觉障碍）之间存在某种相关性
总胆红素20mg/dl危险信号
• 2004 年美国儿科学会的资料引用 Newman 报告的体重 ≥ 2500g 的 33,272 例随访 7 年后的预结论为“智商（ IQ ） 与胆红素浓度无关”“感觉神经听力丢失与胆红素浓度 无关”。但是胆红素浓度与神经系统检查为轻度或非特 异性运动异常有关，但随访7年后结论为总胆红素＞ 20mg/dl与神经系统异常并不存在恒定相关关系
足月新生儿病理性黄疸
1999年Maisels指出不同种族地区血清总胆红素值不同，很 难区别在某一血清总胆红素值时为生理性或非生理性黄疸。要确 定足月儿的正常总胆红素值有一定困难。最实用是确定一个黄疸 的干预标准。血清总胆红素值超过干预标准时给以干预，对新生 儿带来的好处大于干预本身给新生儿带来的坏处。
无 仅面部和颈部 胸背部 腹部脐以下到膝 手臂及腿部膝以下 手和脚
重症高胆红素血症研究进展
• 黄疸的肉眼评估： ＞“3” 区域 • 总胆红素浓度： -重度高胆红素血症 ＞20mg/dl -极重高胆红素血症 ＞25~30mg/dl -出现神经系统征象 急性胆红素脑病 使用这些名词的前提都是使用小时胆红素值
Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B
胆红素脑病
慢性胆红素脑病：是急性胆红素脑病后遗症，表现为手足徐动， 听力缺陷，眼球运动障碍和牙釉质发育异常四联症。胆红素还可 以引起其他神经系统的损伤如脑瘫、抽搐、认知障碍、运动障碍。 这些功能障碍可称之为胆红素引起的神经功能障碍。也可称其为 核黄疸。
• 2004年AAP提出处理新生儿黄疸目标是防止出现重度高胆 红素血症和预防胆红素脑病 • 2004年方案中并没给予确定的一个数值只是对于总胆红素 值＞25~30mg/dl要进行随访 • 2006年Maisels推荐高胆红素血症指总胆红素值大于第95百 分位的小时-胆红素值
正确评估胆红素水平
分度
黄疸程度
美国对新生儿高胆红素血症处理的变化
临床实际 发法 母乳喂养 胎龄 黄疸 总胆红素 1994AAP指南 临床医师推动 因黄疸可中断母乳 只针对足月儿 基于对黄疸的识别 每天的值 2004AAP指南 系统方法 强力鼓励和促进母乳喂养 ＞35周新生儿 定义黄疸的限度 时段，列线图上
美国对新生儿高胆红素血症处理的变化
总胆红素20mg/dl危险信号
对72小时后足月儿总胆值达到20mg/dl时，被视为接受换血 标准的质疑。2006年Maisels推荐高胆红素血症适用大于第95 百分位的小时-胆红素值，总胆红素值若用Maisels意见预防足 月新生儿中总胆红素20mg/dl成为指导诊疗工作的依据。 20mg/dl成为一条红线、一个尽量不要超过的指标。
1.重度黄疸在国内没有统一诊断标准。唯一可见的标准是 足月儿换血标准（＞72h，总胆红素值≥25mg/dl） 2.在初期或警告期缺乏金标准即缺乏特异性表现，诊断有 一定困难。只是因为重度黄疸怀疑可能是急性胆红素脑病 的初期。若MRI及脑干诱发电位也无异常，很难确诊。经 过治疗后，黄疸消退，一般情况好转。最后也是存疑？疑 是早期？
视和修订，2004年制定了新的≥35周新生儿黄疸临床诊疗指南
美国儿科学会（AAP）-4
2004年美国儿科学会重写新生儿黄疸诊疗指南： 1.目标预防重度黄疸与核黄疸 2.使用小时胆红素值、将小时百分位+高危因素+干预标准三者统一制 定百分位图、光疗与换血列线图 3.防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科医务人 员、婴儿室医务人员、社区医务人员都有自己的责任义务 4.应用循证医学观点指导“指南”
美国儿科学会（AAP）-5
• 列举重度高胆红素血症的高危因素
美国儿科学会（AAP）-6
• 把新生儿总胆红素值控制在第40小时百分位值 • 40-75百分位需短期随访 • ＞95百分位，4-6小时需要复查总胆红素
新生儿黄疸的实验室检查选择的推荐意见
2004年AAP指南—母乳喂养
预防和处理高胆红素血症的10条推荐
Killander报告对96例＞20mg/dl足月高胆红素血症， 间隔换血与非换血治疗。46例换血，48例非换血。2 组短期与长期随访均未发现核黄疸与神经系统后遗症， Killander总结：目前对足月儿不可能制定在某一固定 胆红素浓度要进行换血。但有理由认为对少许总胆红 素值＞25mg/dl换血要给以限制。
美国儿科学会（AAP）-2
1994年美国儿科学会提倡用日龄胆红素值指导治疗。 日龄＞72h ≥17mg/dl: 考虑光疗 ≥20mg/dl: 光疗 ≥25mg/dl: 强光疗/换血 ≥30mg/dl: 换血
美国儿科学会（AAP）-3
• 90年代核黄疸重显、正常健康足月儿胆红素值增高
• 美国儿科学会以循证医学为依据，对 1994年指南进行了重新审
总胆红素20mg/dl危险信号
1983年Watchko撰写胆红素20mg/dl=二十恐惧症 （Vigintiphobia）。 Watchko指出与溶血症所致高胆红素血症 相比，健康足月儿非溶血性高胆红素血症的风险小，健康足月儿 非溶血性高胆红素血症不主张总胆红素值20mg/dl换血
总胆红素20mg/dl危险信号
临床实际 经皮胆红素 1994AAP指南 肤色的影响 2004AAP指南 新技术的应用
胆红素：白蛋白
干预 出院前风险评估 出院后随访
明确生物血作用
推荐：作为临床换血的指导
定义光疗和换血的 按照胎龄和危险因素调整TSB的 界限 界限，推荐使用IVIG 推荐针对出院前的所有婴儿 （循证医学依据） 依据临床鉴别来推 对所有婴儿强制性随访 荐 （年龄3~5天时） -----------
需要考虑换血的B/A比值
B/A比值可以联合TSB水平来判断是否需要换血，但是不能替代TSB
国际趋势
欧盟： 1.2008年与美国儿科学会联合提出 2.目标是要预防重度黄疸 3. ＞35周新生儿中，TSB＞427umol/L(＞25mg/dl):1/650~1,000活产婴儿,TSB＞510umol/L(＞30mg/dl):1/10,000活产婴儿 4.干预：母乳喂养、有效运用光疗、有指征可以IVIG治疗高胆红素血 症、 光疗失败进行换血、有角弓反张颈后仰、发热和哭声高尖推荐 换血
新生儿黄疸诊治进展
内
• • • • • • • •
容
美国儿科学会新生儿黄疸临床诊疗指南 足月新生儿病理性黄疸 重症高胆红素血症的诊断进展 早产儿黄疸 胆红素脑病 中国新生儿黄疸 新生儿高胆红素血症诊断技术 新生儿黄疸的治疗
美国儿科学会（AAP）-1
• 欧美对新生儿黄疸从忽视到重视，诊治由经验转到重视临床证据 • AAP1994年足月新生儿诊疗指南： 1.存在过度诊断与治疗； 2.目标是预防核黄疸；3.使用日龄胆红素作 为诊断名词；4.提高光疗干预标准（＞72h,20mg/dl）
总胆红素20mg/dl危险信号
近年的相关资料仍未取得共识，在临床工作中我们也常见一部分高 胆红素血症足月儿，其总高胆红素值＞20mg/dl，并未发生胆红素 脑病，在以后的生长发育及智力正常
如何预防出现重度高胆红素血症
• 2004AAP指南：防治新生儿黄疸产科、婴儿室医务人员和社 区医务人员都有各自的责任和义务，不单是新生儿科或儿科 医生的任务 • 目标必须控制足月新生儿总胆红素在第40百分位值以下，4075百分位需要短期随访，＞75百分位作为密切观察对象
• 1.促进和支持成功的母乳喂养 • 2.对黄疸新生儿建立诊疗计划，允许护士在没有医师医嘱的 情况下测定TSB水平 • 3.对生后24小时内出现黄疸的新生儿测定TSB或TcB水平 • 4.要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较黑 的婴儿 • 5.要用小时龄而不是日龄来评估TSB水平
预防和处理高胆红素血症的10条推荐
小时胆红素百分位值
第75百分位 第40百分位
新生儿高胆红素血症的危险区间。该图根据2840例胎龄≥36周且出生体重至少2000g，或胎龄≥35周且 出生体重至少2500g的新生儿小时胆红素值绘制，其胆红素水平是在其出院前测得的。
光疗列线图
胎龄35周及以上新生儿黄疸光疗干预指南
换血列线图
胎龄35周及以上新生儿黄疸换血干预指南
足月新生儿病理性黄疸
2006年Maisels自己提出不再使用生理性黄疸和病理性黄疸的诊断 学概念，这与防治新生儿黄疸的目标有关。防治目标是预防出现重 症黄疸，治疗越早越好。24小时10mg/dl给以干预与72小时超过 15~17mg/dl才给以干预比较，我们可以接受24小时10mg/dl即 给以干预。这时使用病理性黄疸诊断标准就不太适合了。