危重病人的识别和评估

更多的详细信息
目前的主诉 过去史、慢性病、手术 史 住院经过（如果能得到） 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 伦理或法定条款，法规 情况 系统回顾
体格检查
视，听，触
– 气道 – 呼吸和氧合 – 循环 – 意识水平
各系统逐个检查
– 呼吸系统 – 心血管系统 – 腹部和泌尿生殖系 – 中枢神经和肌肉骨
– 脉搏 – 血压 – 呼吸频率 – 氧合 – 体温 – 尿量
正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆
症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）
生理异常可以是多种因素作用的结果
– （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼 痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导 异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。
量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测
B 诊断
纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、 实验室检查 修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技 能和严谨自律的态度来完成上述任务。
“急则治标，缓则治本”
对“因”治疗明显优于对“症”治疗， 但并非所有疾病都能迅速明确并控制病 因。
血样检查 放射检查 心电图 微生物学检查
治疗
与上述措施同时进 行
– 确保气道通畅和足 够的给氧
– 提供静脉Βιβλιοθήκη Baidu道— 液体
– 评估即刻复苏的反 应
– 寻求更有经验的建 议和帮助
修正诊断，评估反应， 回顾趋势
– 提供特定的脏器支持
– 选择最合适的医疗地 点
– 取得专家的建议和帮 助
病史对诊断贡献最大
急诊入院（信息受限） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合
骼系统 – 内分泌和血液系统
系统回顾、文档记录
重要的生理、生命 体征
– 心率、心律 – 血压 – 呼吸频率和脉搏 – 意识水平
病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可 能的话）
– 提出具体诊断或鉴 别诊断
– 对目前病情进行文 档记录
辅助检查
血气分析（如果获 取动脉血困难 血 样检查 可用静脉血）
血糖
3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危 及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来 状态的患者。
4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能 从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的 收治范围。
主要内容
早期识别重症病人的危险程度和早期干 预的重要性 认识危重病的症状和体征 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早 期治疗 缺氧 休克
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）， 完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失
呼吸：通气不足或氧合降低的原因
呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸 廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折，连枷胸
当疾病引起的病理生理反应危及生命时 ，首先“对症”迅速控制病情进展、保 护器官功能，从而为更有效的对“因” 治疗赢得时机、创造条件。
危重病患者的初期评估
阶段1
初级调查
初时的接触－最 初的数分钟内
主要的生理问题 是什么？
阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？
主要的病史特点
目击者、医疗人员、 亲属 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物
ABCs三个步骤
呼吸急促:可以表现为肺部、全身性 的或代谢异常。 必须常规对患者进行全面的评估。
危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促
气道 气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，
中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道）， 感染，炎症，喉痉挛
看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸， 气道牵曳，意识水平的改变
– 给氧、呼吸治疗干预 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题，确定 病因，开始治疗提供了可能。
院内呼吸心跳骤停
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时
早期干预能减少心肺复苏、减少入 住ICU以及其它相关事件的发生
– 急性大面积心梗 – 术中：麻醉意外 – 术后：低容量
识别高危患者
患者极少会出现突然恶化，即使临床医生 认为这种恶化是突然的。
危重病人的识别和评估
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险 疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复
– 临终病人 – 消耗性疾病晚期病人
ICU是治疗危重病人的高效场所
1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患 者
2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者
病例
患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复 发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除 术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你 需要考虑哪些问题？ ——需要获得哪些重要的病史？ ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ ——还需要进行哪些检查？
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决：
检查 视，听，触
患者应该接受完全的体格检查。
初时的体检应该简短、直接、关注基本体征： 气道；呼吸；循环和意识水平。
随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来 修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。
一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现 的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出 现成为下一步检查的依据。
– 突然发生与突然发现 – 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症
状和体征。 – 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、
明显的临床炎症反应。 – 心律失常反应了病情的突然改变。
需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 程和生理状态。
A 评估严重性
是临床医生应该回答的最重要的问题之一
需要生命体征的监测数据和其它特定的生 理变量
看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼 吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变 听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听 诊呼吸音 感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音， 腹部膨隆