《伤寒杂病论》黄疸病证治探析

《伤寒杂病论》黄疸病证治探析*

谢冬梅（浙江省永嘉县中医医院肝病科永嘉325102）关键词：伤寒杂病论；黄疸；证治

黄疸病的治疗，张仲景确定了“诸病黄家，但利其小便”的原则，开创了清热利湿、泄热通腑、淡渗利尿，解表清里、和解枢机、健脾益肾等治疗方法，创制的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、麻黄连翘赤小豆汤、柴胡汤、小建中汤、桂枝加黄芪汤等至今仍为治疗黄疸的常用方剂，今不揣浅陋，就张仲景黄疸病证治试述如次。

1解表退黄

《伤寒论》第111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄”，此条论中风证误用火攻法，两阳相得，风邪入里化热，蒸灼营血，外溢而发黄。第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”太阳阳明合病，表邪未解，使邪热与湿相合，熏蒸肝胆而发黄。用麻黄连翘赤小豆汤解表散邪，清热利湿。《金匮要略》黄疸病篇：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法，针对黄疸病兼有表虚、营卫不固用桂枝加黄芪汤，发汗之中兼顾卫气，扶表退黄。由此可见，黄疸病兼有表证者，当辨明虚实，表实者用麻黄连翘赤小豆汤，表虚者用桂枝加黄芪汤。

2 涌吐退黄

《金匮要略》黄疸病篇：“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之。”“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”由于酒热积于胃中，湿热雍滞，病势在上，胃失和降，可用吐法，如瓜蒂散，方用瓜蒂20个水煎顿服催吐，使湿热之邪从上而出，以清热利湿退黄，因势利导。此法充分体现了《素问·阴阳应象大论》“其在高者，因而越之”的治疗思想。

3 通腑退黄

《金匮要略》黄疸病篇：“……一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”一身尽发热而黄，肚热为里热炽盛之征，宜通腑泄下而退黄。“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”此为表和里实故治宜通腑泄热，方选大黄硝石汤，清热通便，利湿除黄。“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之,沉弦者先下之。”脉沉弦为病在里在下，可先用下法治之，方用栀子大黄汤。《伤寒论》第236条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”主要病机为湿热郁结中焦，肝胆疏泄失职，胆汁外溢肌肤而发黄。宜用茵陈蒿汤清热利湿，通腑退黄，使二便通利，湿热尽去，黄疸自退。

4 和解退黄

《伤寒论》第98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重”，少阳邪郁，肝胆疏泄失常而发为黄疸，与柴胡汤和解退黄。第231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”该条论述阳明中风发黄，实为三阳合病，太阳、阳明证不典型，而以少阳为主者，是由于外邪不解，邪入少阳，阻碍气机升降，肝胆失于疏泄，既可逼胆汁而外溢，又可因肝木克土而“夺土色外泄”。《金匮要略》黄疸病篇：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”此乃阳明、少阳两经同病之湿热发黄，由于肝失疏泄，少阳枢机不利，胆热内郁，发为黄疸，证见寒热往来，胁肋胀痛，呕恶等，故用柴胡汤以和解少阳退黄。“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘不可除热，热除必秽，秽者，小半夏汤主之。”若脾胃寒湿发黄者，误用苦寒清热利湿药治疗，使胃失和降而成秽，可用小半夏汤和胃降逆止秽。

5 温化退黄

《伤寒论》第187条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄”，说明太阴寒湿，可发黄。太阴为湿土之脏，感受寒邪后，外寒与内湿相合，寒湿郁滞，影响肝胆疏泄，而致胆汁外溢则发黄，治宜温化寒湿而退黄。第259条“伤寒发汗已，身

目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”太阴虚寒，脾阳不振，寒湿中阻，肝胆疏泄失常而发黄，原文无方药，但是根据“于寒湿中求之”，其意在温中散寒，除湿退黄，可选用茵陈术附汤治疗。《金匮要略》黄疸病篇：“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”劳倦过度，饥饱失常，或大病之后，失于调理，均能导致中土虚弱、运化不健、精微不得输运，气血无以生化，不仅可致“虚黄”，亦可因脾阳不运，寒湿困郁而发“阴黄”，此时宜温化寒湿以达退黄之目的。

6 清热退黄

《伤寒论》第260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”用茵陈蒿汤清热泄下而退黄。第261条：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”该条发热而不恶寒，是由于阳明湿热蕴结，熏蒸肝胆而发黄，但无茵陈蒿汤证之腹满，可见本条为无形之热重，有形之湿轻。故用清热泄湿之法，湿热清除而黄疸自退。《金匮要略》黄疸病篇：“酒黄疸，心中懊或热痛，栀子大黄汤主之。”此证为酒疸之湿热内扰胸膈，故为心中懊或热痛，为里热太甚所致。故用栀子大黄汤清泄实热。《伤寒论》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《金匮要略》黄疸病篇：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，

久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”此两条均宜清泄退黄，选用茵陈蒿汤取效。

7 消瘀退黄

《伤寒论》第125条“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”太阳表邪不解，深入下焦，血热互结，气机失常，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄。用抵当汤破血逐瘀，使气血通畅，黄疸自退。第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”，该条主要论述阳明病瘀热在里，与湿相合，熏蒸肝胆而发为黄疸，其主要病机为瘀热郁结中焦，气机阻滞，肝胆疏泄失职，胆汁外溢肌肤而发黄。与茵陈蒿汤治疗取效。《金匮要略》黄疸病篇：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便色黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”由于房劳伤肾，或黄疸日久，转而伤肾，脾失键运，湿热与瘀血互结所致，方用硝石矾石散清湿热，化瘀血，以达活血化瘀，清热利湿之目的。“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”阐明了湿邪蕴郁脾胃，邪热“瘀”结于血分，导致瘀热发黄的道理。“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，……皮肤爪之不仁，