抗血小板药物最全面的解析

小板的二次聚集量减少。
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西洛他唑抑制血小板聚集 的作用机理
血小板
血流切应力
Collagen ADP Serotonin
Epinephrine
西洛他唑
cAMP
刺激 传导
阿司匹林 Fibrinogen
Thrombin
TXA2
血小板
vWF GPIIb/ IIIa 拮抗剂
PDGF等
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发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步证
实了长期抗血小板治疗的益处。
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特殊情况下的抗血小板治疗
1．ASA的替代治疗：ASA抵抗发生率约为5%～45%；部分PCI术后病人 因出现胃肠道刺激症状、眼底出血、诱发痛风等，不能耐受 ASA治疗；
个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，此
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阿司匹林抵抗的识别
血小板聚集率测定 Platelet Function Analyzer( PFA)-100
血小板血栓素生成测定
血小板表面抗原测定
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ASA抵抗的定义
阿司匹林抵抗（符合２条以上） *０.５mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率 ≥２０％ *５umol/lＡＤＰ诱导的血小板聚集率≥７０％ *快速血小板功能检测阿司匹林反应单位≥５５０
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3、支架金属表面生物—血液相容性降低，易诱发支架 内血栓形成。接受新的PCI技术，如血管内放射治疗、带膜
支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的
内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。 4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉， 以及冠状动脉医院
【噻氯匹定/氯吡格雷】
300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对ADP诱 导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于 300mg，但900mg与600mg相似。 目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡 格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或 急性冠脉综合征初期内联合应用。
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GPIIb/Шa受体拮抗剂的共识：
４.ＩＩb/Шa受体拮抗剂对各种ＰＣＩ操作都是有益的。 ５.ＩＩb/Шa受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑 制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的 重要因素。 ６.ＩＩb/Шa受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会
增加患者出血的危险性。
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ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法
一、加大药物剂量: 药物抵抗的发生率与抗血小板药 物的剂量有关。 二、换用其他药物。
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• ASA可改用氯吡格雷
• 西洛他唑( Cilostazol )：磷酸二脂酶抑制剂，使 TXA2/ADP减少 • 安步乐克：5HT受体抑制剂 • 华法令：凝血酶抑制剂 • 延长LMWH • GPIIb/IIIa受体拮抗剂 • 戊糖(Fondaparinux Arixtra)：Xa因子抑制剂
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【噻氯匹定/氯吡格雷】
临床应用
其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为250mg，每
日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等， 因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg负荷 剂量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效 关系，在不同个体中有明显差异。
100mg每日1~2次，有效率达76%~88%。在美国、中国有
大型临床试验结果证明可用于冠状动脉支架放臵后预 防再狭窄，结果显示良好，而且再狭窄率也较对照组 低。在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发的 适应证。目前正在中国进行增加预防脑卒中再复发适
应证的临床试验。
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PCI围手术期治疗原则
西洛他唑
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不同种类抗血小板药的作用机理
PGI2 PGE1 促进
氯吡格雷 西洛他唑
PDE
阿司匹林
腺苷酸环化酶 膜磷脂
ATP
cAMP Ca
5’AMP
Ca2+ Ca
抑制作用 促进作用
花生四烯酸 Ca2+ 环氧化酶 血栓素 合成酶
PGG2(H2) TXA2
贮藏颗粒
GPIIb/IIIa受 体拮抗剂
有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达
到抗血栓的目的。 临床评价：
直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的
抗血小板制剂。
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【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
糖蛋白Ⅱb / Ⅲa是血
小板聚集的最后的共同途径，
因此糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗
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氯吡格雷抵抗
用药后ADP诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的
10%，或血小板受体（P选择素）阳性率在用药后降低不超
过10%。氯吡格雷抵抗的发生率约在5%~35%之间。2003年德 国Mü ller在105例PCI病例中发现约5%的病人对氯吡格雷无 反应，术后2例支架内发生血栓，均见于对氯吡格雷治疗无 反应者。氯吡格雷抵抗病人MACE发生率为40%，而氯吡格雷 敏感者仅6.7%。由于氯吡格雷抵抗的发生率不低，且对于 PCI术后病人的预后影响较大，因此临床应充分加以重视。
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电子显微镜下的血小板形态示意图
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血小板激活
血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板血栓 血小板粘附到内 血小板 内皮细胞 内皮下腔 皮下腔
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抗血栓药物
抗凝药
抗血小板药
溶栓药
阿司匹林
替罗非班
噻氯匹啶 抵克力得
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ASA抵抗的机制
（1）外源性因素。如吸烟，运动和精神压力导致去
甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作
用，ASA剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。
（2）内源性因素。如COX-2未被抑制，COX-1的多态 性，有核细胞中新生的COX-1未被抑制，自由射线等 非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧酶活性增强导 致12羟花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多态性等。
剂是最强的抗血小板药。
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GPIIb/Шa受体拮抗剂的共识：
１.能使ＰＣＩ术后急性缺血事件的发生率下降１５％－５ ０％，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术 等。 2.三种ＧＰＩＩb/Шa受体拮抗剂在ＰＣＩ中的作用均已 得到全面评价。其中阿昔单抗能使ＰＣＩ术后３０天内 主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替 罗非班可使之下降１５％－３５％。 ３.虽然所有ＰＣＩ患者应用ＩＩb/Шa受体拮抗剂都能获 益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高 危患者。
一、预先治疗 由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大的
血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI的病人预先抗血小板治
疗。择期PCI病人术前应进行充分的抗血小板治疗，如服用氯吡格 雷75mg/d，5天以后可达到最大血小板抑制。急诊 PCI病人应在术 前给予负荷剂量的抗血小板药物，如ASA 300mg，氯吡格雷300600mg，顿服，使其快速发挥血小板抑制作用。目前多主张在 PCI
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氯吡格雷抵抗的机制
氯吡格雷抵抗的原因尚不完全清楚，可能与 细胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADP P2Y12
受体多态性、磷脂酶A2多态性，以及P2Y12下
游信号转导途径缺陷等因素有关。
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氯吡格雷抵抗的影响因素
基因 剂量 时间
疾病
检验方法
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【阿司匹林 】
临床应用

如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。 阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小 时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。但 如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。阿司
匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片
时，应嚼碎服用。
术前使抗血小板药物达到有效浓度。
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二、长期治疗
由于PCI后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗
血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长 期服用ASA。近年公布的CREDO试验证实，PCI术后持续服用氯吡格 雷12个月，与仅服1个月比较，可使MI、中风和死亡联合终点相对 危险降低27%。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血并
携手共赢，同创辉煌
抗血小板药物最详细解析
前 言

冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心能
及生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大
量临床实践所证实。

但是，接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还
是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后 24h内急性血栓形成的发生率为0.6%，4周内亚急性血栓发生 率为0.5%～18%，术后1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡
【西洛他唑 】
对比阿司匹林+噻氯匹啶以及阿司匹林+西洛他唑对支 架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差 异，且后者偏低。 对比阿司匹林+西洛他唑与阿司匹林+氯吡格雷对ＢＭ Ｓ术后的亚急性血栓形成及ＭＡＣＥ率，二者无显著 差异。
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【西洛他唑 】
临床应用
慢性周围动脉闭塞性疾病为其主要适应证，已经 我国药监局（SFDA）批准在国内上市。临床试验显示，
的发病率为15.8%。
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冠脉血栓的形成
血管内皮破损
血管内皮脱落
血管内支架
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PCI术后血栓高风险的主要原因
1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血
栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降
状态。 2、PCI的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮 完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局 部血栓形成。
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阿司匹林抵抗
临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验 室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。
心衰患者中ASA抵抗发生率56%（David CS ，2002），稳定性
心绞痛患者ASA抵抗发生率29.2%（Gum PA, 2001），急性心 梗患者ASA抵抗发生率35-40%（Kjell A,2003）。
纤维蛋白原
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等 二次聚集 武警医学院附属医院
【阿司匹林】
作用机制： ①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成；
②抑制环氧化酶；
③抗炎作用。 临床评价：
A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；
B 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用。
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时可考虑用西洛他唑及氯吡格雷替代。 2．氯吡格雷的替代治疗：当出现氯吡格雷抵抗或不能耐受的副作用 时，可联用ASA、西洛他唑、肝素或低分子肝素作为替代治疗。在国 外还可考虑应用血小板GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂作为替代药物。
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3．极少数情况下病人既是PCI的强适应证，同时又需尽快外科
【西洛他唑 】
作用机制
是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。cAMP抑制血 小板聚集，并有扩张血管的作用。它能阻断磷酸二脂酶III，从而使
血小板包内的cAMP浓度升高，进入可以使游离钙更多地变成钙的储
存颗粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，cAMP增 多可以使血小板内TXA2生成减少，使ADP和5HT释放减少，从而使血
手术或接受永久起搏器植入等时：可仅对供血功能意义最大、
导致严重心肌缺血甚至危及生命的靶病变行普通金属支架植入 术，不用或用少于标准剂量的ASA及氯吡格雷，而将肝素（或 LMWH）、西洛他唑等半衰期短的抗栓药作为主要治疗药物。 4．氯吡格雷在药物洗脱支架术后、带膜支架术后至少服用一年、
血管内放射治疗后所需服用时间并不一致。
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【噻氯匹定/氯吡格雷】
作用机制： 1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不 可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减
少性紫癜(TIP)等严重不良反应. 自费且价格高。
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【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
分
类
单克隆抗体：ReoPro （abciximab 阿昔单抗） 肽类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）
非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）
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【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
作用机制： 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，