天津市众创空间认定申报书

附件3

编号：

天津市众创空间认定

申报书

众创空间名称：

场所地址：

运营主体：（盖章）

申报日期：

天津市科学技术委员会制

二O一五年六月

目录

第一部分基本情况 (3)

第二部分机构设置 (3)

第三部分管理团队 (3)

第四部分服务对象情况 (3)

第五部分场地与设施情况 (4)

第六部分种子基金情况 (4)

第七部分日常服务与资源整合情况 (4)

第八部分商业模式 (4)

第九部分管理制度 (5)

第十部分服务特色 (5)

第十一部分 (6)

附件 (6)

第一部分基本情况

（主要介绍申报主体、区位情况、场地情况，介绍发展目标、定位、性质、发展方向、服务功能、服务战略与计划等。）

第二部分机构设置

（主要介绍运营主体的资质与实力，组织结构、主要职责等。）

第三部分管理团队

（主要介绍众创空间运营管理团队创业孵化专业能力，包括具有大学本科及以上学历的人数及占比，主要管理团队成员基本情况、工作经验、管理水平、经营能力、培训经历等。）

第四部分服务对象情况

（主要介绍包括创客与创业团队等服务对象的整体情况，以及每一个服务对象的办公场所、成立时间、入驻时间、企业从事研究、开发、生产的项目或产品、负责人的情况，以及转化为创业企业的业绩情况等。）

第五部分场地与设施情况

（主要介绍可自主支配的场地的区位与便利化服务条件；场地面积与公共办公场地面积；开放共享式办公场地、宽带接入、互联网资源、开源软硬件平台、仪器设备、实验室及简式餐饮等硬件设施、设备情况等。）

第六部分种子基金情况

（设立种子基金，聚集天使投资人与投资机构，为创业者提供资金支持和融资服务促进创业者创新创业的情况。）

第七部分日常服务与资源整合情况

（举办日常性创业培训、创业辅导等活动，为创业者提供供应链管理、人力资源、创意思想交流对接、“众包众筹众创”和国际合作等服务的情况；整合并链接社会资源，与高校、科研院所或行业组织及各类专业服务机构紧密合作，充分利用政府延伸服务、本地存量科研与生产设施及公共交通、生活资源等外部条件，为创业者提供便利化服务等方面的情况；以及将服务延伸至线上等的情况。）

第八部分商业模式

（建立新型市场化可持续发展商业模式的情况，包括利用存量设施、通过开放共享降低成本，向创业者提供灵活、免费或低收费日常服务，最终通过投资与

专业服务等获利的情况。）

第九部分管理制度

（主要介绍评估筛选、总量控制、毕业与退出机制，商务秘书和联系人制度，基本信息档案管理制度，信息报告制度及披露机制等的建设情况。）

第十部分服务特色

（在投资促进型、培训辅导型、媒体延伸型、专业服务型、创客孵化型等已有模式中任选一种，或自身使用的其他有效服务特色模式，围绕功能的特色，并结合众创空间其他重要功能，展开具体介绍。其中，投资促进型主要突出介绍主体建立的种子资金与天使投资基金情况，及与其他创业投资、担保机构、银行等金融机构建立的业务联系；培训辅导型突出介绍自身具备的创业导师工作机制和服务体系及队伍建设情况，开展的培训辅导活动介绍；媒体延伸型突出介绍创业媒体服务能力，为创业者提供的宣传、信息、推广服务情况，自主创办的线上宣传、交流和对接平台情况，线上线下平台运营情况；专业服务型突出介绍专业科研设施和仪器设备情况，专业服务人员的基本情况，近一年为创业者提供的专业服务情况；创客孵化型突出介绍为创客提供互联网资源、开源软硬件平台、开放实验室、加工车间、产品设计辅导、供应链管理服务和创意思想交流空间等服务情况，典型创客孵化案例等。其他模式突出介绍依托的核心资源，以及围绕核心资源开展创业服务的情况。）

第十一部分附件

1.众创空间运营主体法人证书副本或营业执照副本、组织机构代码证副本；法定代表人证明书；

2. 会计师事务所审计的上年度财务审计报告（当年成立的可只提供财务报表）；

3. 服务对象名录，以及与其签署的服务协议。已转化的创业企业应提供加盖各公司印章的营业执照复印件；

4. 种子基金情况的说明；

5. 产权证明或房屋租赁协议；

6．管理和服务人员的劳动合同和保险缴纳单复印件；

7. 管理和服务人员毕业证书复印件；培训证书、资格证书等其他能够证明其培训经历的文件；

8．专业设备清单及发票、宽带合同等购买凭证，现有设备使用记录与使用计划，需添置设备的采购规划；

9．管理制度清单及文本；

10．创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等。

申报书撰写格式要求

第一级标题: 黑体16磅(或三号)加粗居中，单倍行距，段前24磅，段后18磅，序号与题目间空一个汉字符

第二级标题: 黑体14磅(或四号)加粗居左，单倍行距，段前24磅，段后6磅，序号与题名之间空一个汉字符

第三级标题: 黑体13磅居左，单倍行距，段前12磅，段后6磅，序号与题名间空一个汉字符。

段落文字：宋体12磅(或小四)，英文用Times New Roman字体12磅(或小四)，两端对齐书写，段落首行左缩进2个汉字符。固定值行距20磅(段落中

有数学表达式时，可根据表达需要设置该段的行距)，段前0磅，段

后0磅。

例：

1.1一、第二级标题

1.1.1（一）第三级标题

段落文字

1.1.2（二）

1.2二、