护理评估工具

我院常用护理评估量表工具 的临床应用与护理记录
压疮风险评估：
• 使用《Braden压疮风险评估表》护理评估量 表.doc • 入院时常规进行评估记录； • 记录频次：评分≥13分，每周评估一次； • 评分≤12分，每周评估两次； • 护士长每周追踪评估1次，在护理记录中体现。 • 遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。 • 评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。
我院常用护理评估量表工 具应用与护理记录
呼吸内科 魏道琳
患者病情评估管理制度(卫生部要求)
七、护理对患者的病情评估 • （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并 记录，主要内容包括： ①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状 况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥ 患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和 症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。 2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施， 并提供必要的教育及帮助。
４分 ３分 ２分 １分
运动 遵嘱运动 ６分 疼痛定位 ５分 疼痛躲避 ４分 疼痛屈曲 ３分 疼痛伸直 ２分 无反应 １分
语言 正常对答 ５分 时有混淆 ４分 词不达意 ３分 无法理解 ２分 无语言 １分
•
格拉斯哥昏迷评定表对患者的意识障碍进行评分，所得总分即格拉斯哥评分。可分 为wk.baidu.com、中、重三型，轻型13~15分，中型9~12分，重型3~8分。≤8分与昏迷有关。 5~3分提示有严重的脑损害。 ＧＣＳ<８分表示昏迷提示建立人工气道 <３分 预后不良
• 5. 通过护理评估得来的患者资料是供临床科室直 接负责患者护理工作的护士适宜使用，为护理计 划制定提供支持，注意患者隐私保护。 • 6、 护理评估内容：通过病史、体格检查、临床 实验室检查、医技部门辅助检查、心理社会量表 评价等途径，对患者的心理、生理、社会、经济 状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出 综合评估，用于指导对患者进行的护理活动。 • 7、护理评估常用的量表评估工具 ：危重病人的 NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS ）、压疮评分、疼 痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分 等。 • 8、病人评估记录文件进入住院病历。
【Ramsay镇静评分】
• 1分为不安静、烦躁; 2分为安静合作; 3分为嗜睡,能听从指令 4分为睡眠状态,但可唤醒; 5分为呼吸反应迟钝; 6分为深睡状态,呼唤不醒。
• 其中为2--4分镇静满意5--6分为镇静过度
格拉斯哥（ＧＣＳ）昏迷评定表
• • • • • • • 睁眼 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无
生活自理能力（ADL）评估：
• 使用《日常生活功能评估量表》；护理评估量 表.doc • 入院时评估一次， • 遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。 • 评分≤ 60分，给予部分照顾补偿。 • 评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。
疼痛评估：
• 被称为第五生命体征 • 疼痛评估：若病人无疼痛，在首次护理记录中直 接表述患者疼痛评分为0分。 • 若病人有疼痛，按数字分级法或脸谱法对病人疼 痛进行评估分级，在首次护理记录中直接表述患 者疼痛评分的分值。
护理评估工具
• 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 • 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 • 无形的：各类评估量表---危重病人的NEWS、格拉 斯哥昏迷评分(GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生 活自理能力评分、跌倒坠床风险评分
评估量表
• 无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对 事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因 此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量 尺度。 • 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标 准。
-----《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）
护理评估
• 护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、 物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法， 心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及 系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、 社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护 理评估方法.
总之：
• 1、通过护理评估，全面把握患者基本的现状和护 理服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提 供依据和支持。 • 2. 对患者进行评估临床护师的基本职责，也是重 要的质量管理监控环节。 • 3. 执行评估工作的人员应是具备在本院执业资质 的注册护士。 • 4. 护理评估的重点范围包括：患者入院时评估、 手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的 评估，出院前评估等。
管道滑脱危险因素评估：
• 使用管道滑脱危险因素评估表 护理评估量表.doc • 评分总分≥12分，为管道滑脱高危人群，得分越 高风险越大，需执行相关的防护措施 • 记录频次：首次护理记录时应记录导管评分， • 遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。 • III类导管首次评估后无需再评分记录。 • 若是I类、II类导管需每周评估记录。 • PICC和深静脉置管须每班交接记录置入深度或外 露部分长度 • 评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。
护理评估方法
• （1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取 得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人 的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估 及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观 察。 • （2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其 家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可 分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有 目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确 定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、 治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、 轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集 到病人较为真实的资料。
-----《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）
患者病情评估管理制度(卫生部要求)
• （二）再次评估 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三 天内患者进行评估、记录，主要内容： ①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态； ④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦ 家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从 性。 2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内 容按医嘱及病情需要决定。包括：①判断患者对药物、治 疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/ 麻醉前后。 3.出院评估：
疼痛评估：
• • • • • • 评估后体温单绘制记录： 评分≥7分，每天评估绘制3次 评分≥3分≤6分，每天评估绘制2次 评分≥2分，每天评估绘制1次 连续三天0分，停止评估绘制 疼痛处理后的评分在相应栏内绘制（与降温体温 绘制类似）
《危重病人病情风险评估》量表
• 病重患者发生病情变化时及时进行《病情风险评 估》记录 • 使用范围：MEWS只适用于年龄>14岁的患者，ICU 患者不使用此量表。 • 评估频率：凡是新入院的患者，入院时评估一次， 危重患者则每日至少评估一次，病情变化随时评 估。 • MEWS评分≥ 5分，应立即通知医生,及早采取措施。 MEWS评分≥ 9分，建议将患者收入专科病房或ICU。
护理评估方法
• （3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体 检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检 查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病 理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 • （4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录 以及有关文献等。
评估工具
• 工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后 引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它 的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能 性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。
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跌倒坠床风险评估：
• 使用《Morse跌倒坠床风险评估表》护理评估量 表.doc • 入院时常规进行评估记录； • 遇转入、病情发生变化时即刻评估记录； • 评分≥25分，有跌到危险，须每周评估一次，落 实标准预防措施 • 评分>45 ，落实高危预防措施 • 评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。
护理评估
• 1、是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的 过程。 • 2、是整个护理程序的基础。同时也是最为关键的 步骤。 • 3、如果估计不正确，将导致护理问题和计划的错 误以及预期目标失败。
护理评估意义
• • • • （1）为做出正确的护理问题提供依据。 （2）为制定护理计划提供依据。 （3）为评价护理效果提供依据。 （4）为护理科研积累资料。