强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术治疗进展_王飞
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强直性脊柱炎的截骨方式有多种多样，但都有自己的优缺 点及适应证。 1.1 多 节 段 经 关 节 突 V 形 截 骨 术 （polysegmental posterior lumbar wedge osteotomy，PWO ） ［2-3］ PWO 即 多 节 段 的 SPO （Smith-Petersen osteotom）截骨（图 1），一般单节段可获得 10°~ 15°的矫形［4］。 该截骨方式优点是：①手术操作相对简单，术中 出 血 少 ；②可 以 在 多 个 节 段 进 行 矫 正 ，术 后 能 使 脊 柱 恢 复 到 圆 滑的生理曲度。 缺点是：①闭合后柱截骨面后前方椎间隙发生 一定程度的撑开， 因而该截骨方式适合于脊柱前柱骨化不严 重 、无 明 显 椎 间 隙 狭 窄 以 及 无 病 理 性 骨 折 段 者 ；②因 为 是 在 多 节段操作， 所以硬脊膜破裂以及冠状面失衡的发生率较高；③ 远期融合率相对较低，会出现矫正丢失率较高的情况。 1．2 经椎弓根椎体截骨术（pedicle subtraction osteotomy，PSO） 有文献称其为闭合式截骨（pedicle subtraction closing wedge osteotomy，CWO）（图 2）， 该截骨方式一般可获得 30°～40°矫正度 数［5-7］。 有学者［8］报道单节段可获得 34．5°（15°～60°）的矫正度， 有学者［9］报道对单个椎体截骨矫正度最高可达 60°。 其优点在 于 ：①该 种 截 骨 方 式 不 依 赖 椎 间 隙 的 张 开 ，在 椎 间 盘 完 全 骨 化 及脊柱已呈严重竹节样改变的情况下，也可获得满意效果，故相 对 适 应 证 较 广 ；②单 节 段 矫 正 度 数 大 ，融 合 率 高 ，远 期 矫 正 丢 失 率 较 低 ；③因 前 柱 未 张 开 ，可 明 显 降 低 血 管 损 伤 、肠 麻 痹 以 及 腹 腔脏器受到牵拉发生率，尤其适用于>50 岁的老年患者，以及主 动脉有粥样硬化或钙化的患者。 缺点：①相对手术难度大，术中 出 血 多 ；②因 后 柱 过 多 地 短 缩 ，势 必 造 成 脊 髓 的 屈 曲 与 折 皱 ， 可 能导致神经并发症的发生率较高；③因为 PSO 为椎体的三柱截 骨，是依靠截骨椎体的塌陷闭合后来矫正后凸畸形，闭合过程 往往会造成椎管在矢状面上的不对称。 过度的矫正会使远端脊 柱发生矢状面旋转，造成截骨椎体与上下位椎体的脱位。 1.3 开 张 式 截 骨 术 （open wedge osteotomy，OWO）［2，10］ 该 截 骨方式是在 SPO 截骨的基础上使前纵韧带破裂， 进 一 步 张 开
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中国骨与关节损伤杂志 2014 年 11 月第 29 卷第 11 期 Chin J Bone Joint Injury, Nov. 2014, Vol. 29, NO.11
百度文库
·综 述·
强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术治疗进展
王飞 1，陶惠人 2，张建华 1，韩芳民 1，李勇 1 综述 刘志斌 1 审校 1. 延安大学附属医院脊柱外科，陕西 延安 716000； 2. 第四军医大学西京医院脊柱外科
强直性脊柱炎后凸畸形患者往往伴随颈椎的僵硬，造成颈 椎活动范围明显受限，视野常被限制在前下方。 截骨的平面和 截骨角度应参考颌眉角来确定， 不能仅仅依靠后凸畸形的 Cobb 角来确定截骨角度， 更不能根据术者经验盲目进行截骨 矫形，另外术前计划截骨角度还应该考虑患者的职业和生活习 惯，对于经常低头伏案工作的患者，应该使截骨角度小于颌眉 角的度数，以满足其工作和生活需求。 脊柱后凸畸形在进展过 程 中 必 然 会 出 现 骨 盆 及 髋 膝 关 节 一 定 程 度 的 代 偿 ［19］，骨 盆 通 过 后 倾 （即 骨 盆 倾 斜 角 PT 的 增 加 ）可 以 代 偿 一 定 程 度 的 后 凸 畸形，较大的骨盆倾；通过膝关节的屈曲也能代偿一定程度的 脊柱后凸畸形，如果术前不考虑膝髋关节代偿的因素，截骨术 后 C7 铅垂线往往仍处于失衡状态， 所以在确定截骨角度时必 须要将这 2 个因素纳入计算，否则往往会出现术后矫正不足。 5 结论与展望
中 图 分 类 号 ：R687.32
文 献 标 志 码 ：A
文 章 编 号 ：1672－9935（2014）11－1190－03
强直性脊柱炎是以侵犯中轴脊椎关节为主要特征的一种 慢 性 疾 病 ，约 有 66％［1］的 患 者 进 展 为 严 重 脊 柱 后 凸 畸 形 ，整 个 脊柱会在头颈前倾的姿势形成骨性强直，直接导致了脊柱矢状 面的失衡及水平视角的缺失， 不但限制了患者日常生活和活 动，而且会对患者身心方面产生影响。 在严重的病例，会因内脏 受压而造成腹腔并发症。 通过传统的物理治疗或者矫形器治疗 疗效有限，手术截骨矫正仍是治疗该畸形的主要手段。 笔者专 门就强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术治疗进展作如下综述。 1 截骨方式的选择
过直接在术前外观照片上直接测量获得，而脊柱失衡所需要的 截骨角度计算的方法有多种多样，文献中报道过的主要有经验 判 断 、剪 纸 拼 接 、专 业 软 件 分 析 、建 立 模 型 ［13-14，18］等 方 法 。
剪纸拼接：将患者术前站立全脊柱侧位片按 1:1 拓 印 成 纸 样，在纸页上测量脊柱矢状面各部位的 Cobb 角，通过在纸样上 进行模拟截骨矫正，动态观察矫正效果，从而确定最终的截骨 部位和截骨角度。 通过测量截骨后方的的截骨宽度，来定位手 术截骨位置和范围。 MIMICS 软件的应用：术前行胸腰椎 CT 扫 描，导出原始的 Dicom 数据文件，并导入 Mimics 软件进行三维 重建；通过在三维重建图像上进行模拟经椎弓根椎体截骨及最 终的矫形效果，应用软件的测量工具计算术前计划的截骨角度 及在椎板及椎体后缘所需要的截骨宽度。 4 截骨角度的确定
图 4 开合式截骨术示意图
2 截骨平面的选择 脊柱畸形后凸顶点往往位于下胸段或胸腰段，所以以往截
骨部位多采用畸形顶点截骨，但下胸椎截骨手术损伤脊髓风险 大 ，而 且 截 骨 角 度 小 ，因 此 目 前 多 数 文 献 ［13-15］报 道 强 直 性 脊 柱 炎 后 凸 畸 形 的 截 骨 位 置 应 选 择 于 腰 椎 ，理 由 如 下 ：①腰 椎 为 圆 锥以下平，椎管宽大，且不受肋骨及胸廓的影响，同样的截骨方 式可获得更大的角度，较大程度避免了脊髓及神经根损伤的发 生 ；②越 靠 近 脊 柱 尾 侧 椎 体 截 骨 ，越 能 获 得 较 大 的 矢 状 面 矫 正 ； ③有研究报道 LL 与 PT、PI 和 SS 均有一定的相关性 ，而 TK 与 PT、PI 和 SS 无明显相关， 所以恢复相对生理 的 腰 椎 前 凸 能 调 整恢复骨盆的代偿状态，从而使脊柱曲度处于最稳定且耗能最 小的理想状态。
外科医师多主张腰椎截骨，但截骨以哪一节腰椎最佳目前 尚无统一标准 。 有文献［16］认为：矫正胸腰段后凸畸 形 时 ，L1 截 骨是理想部位；如果单椎体截骨不能完全矫正胸腰段后凸或有 较大的胸椎后凸时，可于 T11 行双椎体截骨；在同时有胸腰段后 凸 和 腰 后 凸 或 前 凸 减 小 时 ，往 往 选 择 L1、L3 截 骨 ；颈 胸 段 后 凸 时应行颈椎基底部截骨；单纯胸腰段后凸加大，腰椎能代偿情 况下无手术指征，不能代偿的可行腰椎截骨以增加腰椎前凸进 行代偿。 Jackson 等［15］测量正常人 L1～S1 每个椎体 Cobb 角了解 L1～S1 前 凸 ，发 现 有 2/3 角 度 集 中 于 L4～S1；Roussouly 等 ［17］研 究 正 常 人 4 种 不 同 的 脊 柱 特 征 发 现 腰 椎 前 凸 顶 点 位 于 L3～L5，结 合考虑到截骨平面上下内 固 定 问 题 ，应 选 择 L3 或 L4 截 骨 更 为 合适，这样更能恢复一个生理的腰椎前凸。 3 截骨角度的计算
中国骨与关节损伤杂志 2014 年 11 月第 29 卷第 11 期 Chin J Bone Joint Injury, Nov. 2014, Vol. 29, NO.11
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张 式 截 骨 术 明 显 比 闭 合 式 截 骨 术 平 均 要 少 35 min 及 813 ml； ②单个节段的截骨可获得最大矫正度数，更适用于较严重的后 凸 畸 形 ；③远 期 融 合 率 较 OWO 高 ，很 少 出 现 延 迟 融 合 或 不 融 合。 缺点：①在开张手术过程中有可能于椎体前方形成尖锐骨 刺 ，从 而 损 伤 大 血 管 ；②因 矫 正 轴 是 未 固 定 及 截 断 的 ，会 滑 动 ， 头侧或尾侧的截断脊柱可能在矫正轴处发生矢状面位移和旋 转；③因该截骨方式会造成 脊柱前柱延长 ，脊柱前方脏器也会 受张力变大的影响，较易产生术后肠胀气。
通 讯 作 者 ：王 飞 ，E－mail ：ww_ff@sina.com doi：10.7531/j.issn.1672-9935.2014.11.053
前柱从而获得更大的截骨角度（图 3）。 单节段平均矫正度为 28°（24°~38°）。 优点在于：①通过单节段 SPO 截骨方法即可获 得较大矫正度数，从而大大减少了手术时间及出血量，明显降 低了手术风险。 缺点在于：①由于前柱张开明显，容易出现大血 管 破 裂 、肠 麻 痹 及 腹 腔 脏 器 牵 拉 等 并 发 症 ；②由 于 截 骨 椎 体 上 下接触面积减小，故远期融合率低，容易出现假关节形成。
buch der Medizinischen Radiologie (Vol 2)． Berlin：Springer，1974： 24-26. [2] Arun R，Dabke HV，Mehdian H. Comparison of three types of lumbar osteotomy for ankylosing spondylitis：a case series and evolution of a safe technique for instrumented reduction [J]. Eur Spine J，2011，20 (12)：2252-2260. [3] 朱泽章，邱勇 ，王 斌 ，等. 两 种 截 骨 矫 形 术 治 疗 强 直 性 脊 柱 炎 胸 腰 椎 后 凸 畸 形 的 围 手 术 期 并 发 症 比 较 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志 ， 2008，18(12)：895-899. [4] 王岩. 进 一 步 提 高 对 脊 柱 截 骨 安 全 性 的 认 识 [J]. 中 华 外 科 杂 志 ， 2010，48(22)：1681-1682. [5] Emneus H. Wedge osteotomy of spine in ankylosing spondylitis [J]. Acta Orthop Scand，1968，39(3)：321-326. [6] Thomasen E. Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis[J]. Clin Orthop，1985，194：142-152. [7] van Royen BJ，Slot GH. Closing-wedge posterior osteotomy for ankylosing spondylitis. Partial corporectomy and transpedicular fixation in 22 cases[J]. J Bone Joint Surg（Br），1995，77(1)：117-121. [8] Jaffray D，Becker V，Eisenstein S. Closing wedge osteotomy with
强直性脊柱炎后凸畸形的手术目的是： ①使患者直立，双 眼 能 够 平 视 前 方 ，颌 眉 角 恢 复 至 正 常 范 围 ；②使 后 凸 畸 形 造 成 的胸腹腔压迫减除，从而有利于呼吸、循环和消化系统的功能 恢 复 ；③矫 正 脊 柱 的 外 观 畸 形 ，恢 复 矢 状 面 平 衡 ，从 而 恢 复 正 常 的生理及心理功能以解除心理压力，同时避免因后凸致前部皮 肤皱褶而形成湿疹。所以截骨角度的计算主要包括颌眉角的大 小和恢复脊柱矢状面平衡所需要的截骨角度。颌眉角一般是通
图 1 多节段经关节突 V 形截骨术示意图
图 2 经椎弓根椎体截骨术示意图
图 3 开张式截骨术示意图 1．4 开合式截骨术（closing-opening wedgeosteotomy，COWO） 其是由许多闭合式截骨术中的椎体前皮质折断而演变成的 （图 4），该截骨方式的矫正度突破了解剖学上的限制，最多可 以 达 到 60°的 矫 正 。 ［11-12］ 其 优 点 在 于 ：①由 于 开 张 式 截 骨 术 比 闭合式截骨术简单易行，所以在手术时间及术中失血量方面，开
强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术对于外科医生来说仍 然是一个巨大的挑战， 所以有必要研究设计一套完整便捷、实 用、 准确的术前计划来辅助外科医生更好地完成截骨手术，从 而获得满意的术后疗效。 参考文献 [1] Schilling F. Spondylitis Ankylopoetica [M]. In：Helm L，eds. Hand-
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中国骨与关节损伤杂志 2014 年 11 月第 29 卷第 11 期 Chin J Bone Joint Injury, Nov. 2014, Vol. 29, NO.11
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·综 述·
强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术治疗进展
王飞 1，陶惠人 2，张建华 1，韩芳民 1，李勇 1 综述 刘志斌 1 审校 1. 延安大学附属医院脊柱外科，陕西 延安 716000； 2. 第四军医大学西京医院脊柱外科
强直性脊柱炎后凸畸形患者往往伴随颈椎的僵硬，造成颈 椎活动范围明显受限，视野常被限制在前下方。 截骨的平面和 截骨角度应参考颌眉角来确定， 不能仅仅依靠后凸畸形的 Cobb 角来确定截骨角度， 更不能根据术者经验盲目进行截骨 矫形，另外术前计划截骨角度还应该考虑患者的职业和生活习 惯，对于经常低头伏案工作的患者，应该使截骨角度小于颌眉 角的度数，以满足其工作和生活需求。 脊柱后凸畸形在进展过 程 中 必 然 会 出 现 骨 盆 及 髋 膝 关 节 一 定 程 度 的 代 偿 ［19］，骨 盆 通 过 后 倾 （即 骨 盆 倾 斜 角 PT 的 增 加 ）可 以 代 偿 一 定 程 度 的 后 凸 畸形，较大的骨盆倾；通过膝关节的屈曲也能代偿一定程度的 脊柱后凸畸形，如果术前不考虑膝髋关节代偿的因素，截骨术 后 C7 铅垂线往往仍处于失衡状态， 所以在确定截骨角度时必 须要将这 2 个因素纳入计算，否则往往会出现术后矫正不足。 5 结论与展望
中 图 分 类 号 ：R687.32
文 献 标 志 码 ：A
文 章 编 号 ：1672－9935（2014）11－1190－03
强直性脊柱炎是以侵犯中轴脊椎关节为主要特征的一种 慢 性 疾 病 ，约 有 66％［1］的 患 者 进 展 为 严 重 脊 柱 后 凸 畸 形 ，整 个 脊柱会在头颈前倾的姿势形成骨性强直，直接导致了脊柱矢状 面的失衡及水平视角的缺失， 不但限制了患者日常生活和活 动，而且会对患者身心方面产生影响。 在严重的病例，会因内脏 受压而造成腹腔并发症。 通过传统的物理治疗或者矫形器治疗 疗效有限，手术截骨矫正仍是治疗该畸形的主要手段。 笔者专 门就强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术治疗进展作如下综述。 1 截骨方式的选择
过直接在术前外观照片上直接测量获得，而脊柱失衡所需要的 截骨角度计算的方法有多种多样，文献中报道过的主要有经验 判 断 、剪 纸 拼 接 、专 业 软 件 分 析 、建 立 模 型 ［13-14，18］等 方 法 。
剪纸拼接：将患者术前站立全脊柱侧位片按 1:1 拓 印 成 纸 样，在纸页上测量脊柱矢状面各部位的 Cobb 角，通过在纸样上 进行模拟截骨矫正，动态观察矫正效果，从而确定最终的截骨 部位和截骨角度。 通过测量截骨后方的的截骨宽度，来定位手 术截骨位置和范围。 MIMICS 软件的应用：术前行胸腰椎 CT 扫 描，导出原始的 Dicom 数据文件，并导入 Mimics 软件进行三维 重建；通过在三维重建图像上进行模拟经椎弓根椎体截骨及最 终的矫形效果，应用软件的测量工具计算术前计划的截骨角度 及在椎板及椎体后缘所需要的截骨宽度。 4 截骨角度的确定
图 4 开合式截骨术示意图
2 截骨平面的选择 脊柱畸形后凸顶点往往位于下胸段或胸腰段，所以以往截
骨部位多采用畸形顶点截骨，但下胸椎截骨手术损伤脊髓风险 大 ，而 且 截 骨 角 度 小 ，因 此 目 前 多 数 文 献 ［13-15］报 道 强 直 性 脊 柱 炎 后 凸 畸 形 的 截 骨 位 置 应 选 择 于 腰 椎 ，理 由 如 下 ：①腰 椎 为 圆 锥以下平，椎管宽大，且不受肋骨及胸廓的影响，同样的截骨方 式可获得更大的角度，较大程度避免了脊髓及神经根损伤的发 生 ；②越 靠 近 脊 柱 尾 侧 椎 体 截 骨 ，越 能 获 得 较 大 的 矢 状 面 矫 正 ； ③有研究报道 LL 与 PT、PI 和 SS 均有一定的相关性 ，而 TK 与 PT、PI 和 SS 无明显相关， 所以恢复相对生理 的 腰 椎 前 凸 能 调 整恢复骨盆的代偿状态，从而使脊柱曲度处于最稳定且耗能最 小的理想状态。
外科医师多主张腰椎截骨，但截骨以哪一节腰椎最佳目前 尚无统一标准 。 有文献［16］认为：矫正胸腰段后凸畸 形 时 ，L1 截 骨是理想部位；如果单椎体截骨不能完全矫正胸腰段后凸或有 较大的胸椎后凸时，可于 T11 行双椎体截骨；在同时有胸腰段后 凸 和 腰 后 凸 或 前 凸 减 小 时 ，往 往 选 择 L1、L3 截 骨 ；颈 胸 段 后 凸 时应行颈椎基底部截骨；单纯胸腰段后凸加大，腰椎能代偿情 况下无手术指征，不能代偿的可行腰椎截骨以增加腰椎前凸进 行代偿。 Jackson 等［15］测量正常人 L1～S1 每个椎体 Cobb 角了解 L1～S1 前 凸 ，发 现 有 2/3 角 度 集 中 于 L4～S1；Roussouly 等 ［17］研 究 正 常 人 4 种 不 同 的 脊 柱 特 征 发 现 腰 椎 前 凸 顶 点 位 于 L3～L5，结 合考虑到截骨平面上下内 固 定 问 题 ，应 选 择 L3 或 L4 截 骨 更 为 合适，这样更能恢复一个生理的腰椎前凸。 3 截骨角度的计算
中国骨与关节损伤杂志 2014 年 11 月第 29 卷第 11 期 Chin J Bone Joint Injury, Nov. 2014, Vol. 29, NO.11
·1191·
张 式 截 骨 术 明 显 比 闭 合 式 截 骨 术 平 均 要 少 35 min 及 813 ml； ②单个节段的截骨可获得最大矫正度数，更适用于较严重的后 凸 畸 形 ；③远 期 融 合 率 较 OWO 高 ，很 少 出 现 延 迟 融 合 或 不 融 合。 缺点：①在开张手术过程中有可能于椎体前方形成尖锐骨 刺 ，从 而 损 伤 大 血 管 ；②因 矫 正 轴 是 未 固 定 及 截 断 的 ，会 滑 动 ， 头侧或尾侧的截断脊柱可能在矫正轴处发生矢状面位移和旋 转；③因该截骨方式会造成 脊柱前柱延长 ，脊柱前方脏器也会 受张力变大的影响，较易产生术后肠胀气。
通 讯 作 者 ：王 飞 ，E－mail ：ww_ff@sina.com doi：10.7531/j.issn.1672-9935.2014.11.053
前柱从而获得更大的截骨角度（图 3）。 单节段平均矫正度为 28°（24°~38°）。 优点在于：①通过单节段 SPO 截骨方法即可获 得较大矫正度数，从而大大减少了手术时间及出血量，明显降 低了手术风险。 缺点在于：①由于前柱张开明显，容易出现大血 管 破 裂 、肠 麻 痹 及 腹 腔 脏 器 牵 拉 等 并 发 症 ；②由 于 截 骨 椎 体 上 下接触面积减小，故远期融合率低，容易出现假关节形成。
buch der Medizinischen Radiologie (Vol 2)． Berlin：Springer，1974： 24-26. [2] Arun R，Dabke HV，Mehdian H. Comparison of three types of lumbar osteotomy for ankylosing spondylitis：a case series and evolution of a safe technique for instrumented reduction [J]. Eur Spine J，2011，20 (12)：2252-2260. [3] 朱泽章，邱勇 ，王 斌 ，等. 两 种 截 骨 矫 形 术 治 疗 强 直 性 脊 柱 炎 胸 腰 椎 后 凸 畸 形 的 围 手 术 期 并 发 症 比 较 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志 ， 2008，18(12)：895-899. [4] 王岩. 进 一 步 提 高 对 脊 柱 截 骨 安 全 性 的 认 识 [J]. 中 华 外 科 杂 志 ， 2010，48(22)：1681-1682. [5] Emneus H. Wedge osteotomy of spine in ankylosing spondylitis [J]. Acta Orthop Scand，1968，39(3)：321-326. [6] Thomasen E. Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis[J]. Clin Orthop，1985，194：142-152. [7] van Royen BJ，Slot GH. Closing-wedge posterior osteotomy for ankylosing spondylitis. Partial corporectomy and transpedicular fixation in 22 cases[J]. J Bone Joint Surg（Br），1995，77(1)：117-121. [8] Jaffray D，Becker V，Eisenstein S. Closing wedge osteotomy with
强直性脊柱炎后凸畸形的手术目的是： ①使患者直立，双 眼 能 够 平 视 前 方 ，颌 眉 角 恢 复 至 正 常 范 围 ；②使 后 凸 畸 形 造 成 的胸腹腔压迫减除，从而有利于呼吸、循环和消化系统的功能 恢 复 ；③矫 正 脊 柱 的 外 观 畸 形 ，恢 复 矢 状 面 平 衡 ，从 而 恢 复 正 常 的生理及心理功能以解除心理压力，同时避免因后凸致前部皮 肤皱褶而形成湿疹。所以截骨角度的计算主要包括颌眉角的大 小和恢复脊柱矢状面平衡所需要的截骨角度。颌眉角一般是通
图 1 多节段经关节突 V 形截骨术示意图
图 2 经椎弓根椎体截骨术示意图
图 3 开张式截骨术示意图 1．4 开合式截骨术（closing-opening wedgeosteotomy，COWO） 其是由许多闭合式截骨术中的椎体前皮质折断而演变成的 （图 4），该截骨方式的矫正度突破了解剖学上的限制，最多可 以 达 到 60°的 矫 正 。 ［11-12］ 其 优 点 在 于 ：①由 于 开 张 式 截 骨 术 比 闭合式截骨术简单易行，所以在手术时间及术中失血量方面，开
强直性脊柱炎后凸畸形的截骨手术对于外科医生来说仍 然是一个巨大的挑战， 所以有必要研究设计一套完整便捷、实 用、 准确的术前计划来辅助外科医生更好地完成截骨手术，从 而获得满意的术后疗效。 参考文献 [1] Schilling F. Spondylitis Ankylopoetica [M]. In：Helm L，eds. Hand-