压疮护理措施

小敷贴 大作用
特性
1. 透明易于观察 2. 人的第二层皮肤 3. 辅助溃疡贴，泡沫
压疮创面的处理
1.清除坏死组织
2.控制感染：染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒，在 用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料
3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进 行伤口的管理，可选用恰当的敷料
4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道的深度及渗出 情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行 或窦道的基底部，但填充是不要太紧而对伤口产生压力
银离子抗菌敷料特性
1. 提供湿性愈合环境 2. 保护创面，减轻伤口疼痛 3. 释放银离子杀菌,控制感染 4. 促进肉芽组织生长 5. 溶解坏死组织 6. 吸收渗液
银离子抗菌敷料---抗菌谱
皮肤粘膜表面常见细菌：
金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢菌 埃希氏杆菌属 不动杆菌属（包括鲍曼氏不动杆菌） 凝固酶阴性表皮葡萄球菌 阴沟肠杆菌 粪肠球菌 屎肠杆菌 溶血性链球菌A群 奇异变形杆菌 普通变形杆菌
经侵犯了深部的组织。
Ⅳ期压疮的表现
1.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、 肌腱或肌肉外露，可见显露 或探及外露的骨骼或肌腱。
2.伤口床可能会部分覆盖腐肉 或焦痂，常伴有潜行和窦道。
3.此期压疮也可以深及肌肉和 /或筋膜、肌腱、关节囊，严 重时可致骨髓炎。
4.此期压疮的深度取决于其解 剖位置，例如:耳、鼻、枕部、 足踝等部位，因缺乏皮下组 织，可能表现为浅表溃疡。
压疮的分期
压疮的新分期，分为： Ⅰ期（Stage Ⅰ）压疮 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）压疮 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）压疮 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）压疮 不可分期 （Unstageable）压疮 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）压疮
皮肤结构
Ⅰ期压疮的表现
科室常用敷料
泡沫类敷料 银离子敷料
水胶体敷料
• 溃疡贴 • 透明贴
藻酸盐敷料 清创胶
水胶体敷料特性
特性
意义
CMC水胶体吸收渗出液， 形成凝胶
•保护暴露的神经末梢，减轻疼痛； •支撑创面； •保持创面适宜的温度和湿度。
良好的粘性
• 粘贴牢固，却易于去除，低敏性。
薄，柔软，有弹性
•贴合紧密；活动自如;病人舒适。
定时翻身：
1.间隔时间--2h， 15min之内发红不 消褪--1h 2.体位：侧卧30度 ，避免长时间抬高 床头30度。
使用减压装置： 1.局部：广泛，泡 沫、海绵，啫喱垫 等减压装置 2.全身性：气垫床 、水床。
压疮换药及敷料的选择
现代换药技术-----湿性愈合理论 理想的方法： 1、保持伤口最佳湿度，更换敷料时无疼无创 2、利于水气交换、微生物不能通过、保持创面湿度 3、吸收创面渗出液，有效的管理渗液 4、无过敏无残留方便清洗 5、减少换药时间，延长换药时间
厌氧菌：
厌氧性链球菌 脆弱类杆菌 产气荚膜梭菌
耐药菌：
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA 耐万古霉素肠球菌VRE 多重耐药性鲍曼氏不动杆菌
酵母菌：
白色假丝酵母菌
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银离子抗菌敷料适应症
1. Ⅱ度烧伤 2. 供皮区 3. 急慢性感染伤口 4. 预防伤口感染：污染伤口、手术伤口
引流口、造瘘口、压疮、下肢溃疡。
5.关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，由于关 节处皮下组织比较少，往往是全皮层损伤，关节面易暴露、 活动多、伤口难愈合。保护好关节处伤口是关键。
6.足踝部伤口的处理：由于足跟组织的特殊性，在处理伤 口时要注意保护伤口，慎重清创，伤口以清洁、干燥为主， 注意减压。
压疮的预防措施
减轻局部压力和剪 切力
泡沫贴应用于尾骶部
藻酸盐类敷料特性
1. 提供湿性愈合环境 2. 感染伤口 3. 止血 4. 保护创面，减轻伤口疼痛 5. 促进肉芽组织生长 6. 溶解坏死组织 7. 吸收渗液量是自身重量17-20倍 8. 填充腔隙、瘘管、窦道等
藻酸盐类敷料适应症
1. 中至大量渗液的伤口 2. 中至深度的伤口 3. 有深腔、窦道、潜行的伤口 4. 感染的伤口（藻酸盐银敷料）
1.皮肤完整，出现压之不褪 色的红斑，通常发生在骨 隆突处。
2.与周围组织相比有疼痛、 硬肿或松软，皮温升高或 降低。
3.在深色皮肤的病人身上很 难发现红斑，但高风险的 病人要进行压疮危险标志。
Ⅱ期压疮的表现
1.表皮和部分真皮缺损，表现 完整的或开放/破溃的血清性 水疱，也可以表现为一个浅 表开放的粉红色创面，周围 无坏死组织的溃疡，有时甚 至较干燥。 2.此期压疮皮肤撕脱伤、胶带 撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍 或表皮脱落相鉴别。 3.如出现局部组织淤血、肿胀、 需考虑可能有深部组织损伤。
透明表面有1cm2小方格 •便于伤口测量和描记，记录换药时
间。
水胶体敷料适应症
溃疡贴
低至中度渗出性伤口
透明贴
少量渗出液伤口 促进上皮生长
水胶体敷料
便于测量
便于评估
泡沫贴敷料特性
柔软泡沫垫
表面PU半透膜
3D发泡结构
可与绷带同用
泡沫贴适应症
各类高渗出性伤口
1、下肢静脉性溃疡Ⅲ 期压疮的表现
1.全层皮肤缺损，可见皮下脂肪， 但未达骨骼、肌腱或肌肉
2.可能存在坏死组织或腐肉、潜 行或窦道。
3.此期压疮的深度随解剖部位的 不同而具有不同表现，例如:耳、 鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏 皮下组织，可能表现为浅表溃疡。 而富含脂肪的部位，例如：臀部， 即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已
不可分期 压疮的表现
缺损涉及组织全层，但溃疡 完全被创面的腐肉（包括黄 色、黄褐色、灰色、绿色或 棕褐色）和（或）焦痂（棕 褐色、褐色、或黑色）所覆 盖。
无法确定其实际缺损深度， 直到清除足够的腐肉或焦痂， 暴露出创面的基底才能确定 压疮的阶段。
可疑的深部组织损伤的表现
由于压力和（或）剪切力造成 皮下组织损伤，局部皮肤完整， 但褪色的皮肤已经出现颜色的 改变，例如：紫色、褐红色、 充血水疱或瘀伤。 与周围组织比较，该部位可先 出现疼痛、硬结、糜烂、松软、 潮湿、皮温改变 此期压疮对肤色较深的患者可 能难以鉴别，也可能发展成薄 的焦痂，即使辅以最佳治疗， 也可能迅速发展为深部组织的 溃疡