胎儿生长受限(09十)

胎儿生长受限
胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制。

国内报道FGR的发生率为3%～7%，发生率的高低与采用的诊断标准、地区经济水平及社会状况差异等因素有关。

FGR的围产儿死亡率为正常胎儿的4～6倍，占围产儿死亡总数的42.3%，其新生儿的近期和远期并发症均明显升高。

一、病因有些仍不明确，以下3类因素可影响胎儿生长发育。

1．孕妇因素
胎儿体重差异40%来自双亲的遗传因素，且以孕妇的遗传因素影响较大。

与孕妇的孕前体重、妊娠时年龄以及产次有关。

孕前体重过低、妊娠时年龄过小或过大者，发生FGR的机会均增多。

妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠高血压综合征、慢性高血压等各种慢性血管疾病，影响*和胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良；免役性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时均可影响胎儿生长发育。

此外，孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状况、经济条件较差时，FGR的发生机会也增多。

2．胎儿因素
胎儿患有遗传性疾病或染色体病时，FGR出现的时间较早，如染色体数目及结构异常，以21、18或13三体综合征，特纳综合征，三倍体畸形等较常见。

细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可致FGR。

双胎妊娠也可导致FGR。

3．胎盘及脐带因素
胎盘梗塞、炎症、功能不全，脐带过细、过长、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养，导致FGR。

二、临床表现及分类
胎儿生长基本分3期：孕16周前主要是细胞增殖、细胞数量增多；孕17周至32周细胞增殖速率下降，但细胞体积开始增大；孕32周后至足月细胞体积增大。

有害因素作用的时期不同对胎儿的生长影响亦不同，临床表现各异。

根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：
1．内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。

常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。

由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。

其特点：
（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；
（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；
（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；
（4）半数有先天畸形。

2．外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。

如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致*胎盘功能低下所致。

其特点：
（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；
（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；
（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。

3．外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生
作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。

致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。

特点：
（1）体重、身长、头径均减少，但相称；
（2）外表有营养不良表现；
（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；
（4）胎儿无缺氧表现。

三、诊断
1．病史
（1）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。

（2）准确判断孕龄。

2．体征
宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。

*大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征，动态观察宫底高度增长曲线的变化，若低于正常宫高平均值2个标准差，则考虑FGR；妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或停滞则有FGR可能；还可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3×（月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。

3．辅助检查：
（1）B型超声检测评估胎儿生长发育：
①顶臀径（CRL）：孕早期反映胎儿生长发育的敏感指标。

10-12周以后由于胎儿俯屈，脊柱向前弯曲，准确性受到影响。

②双顶径（BPD）：正常妊娠24周前，双顶径每周增加约3mm，25-32周每周增加约2mm，33-38周至足月每周增加约1mm。

38周后胎儿生长速度明显减慢，甚至可能停止生长。

单次测定不可靠，需连续测定动态观察其变化。

③股骨长度（FL）：有报道股骨长度低值仅表现在均称型FGR，不均称型FGR则不受影响。

④腹围（AC）和头围（HC）：妊娠36周以前腹围增长速度较快，36周之后开始减慢，最初腹围值小于头围值，36周时二者相等，此后腹围值大于头围值。

可计算头围/腹围、股骨长/腹围比值，评价胎儿生长发育是否协调，以了解FGR的类型。

（2）多普勒超声技术：多普勒超声技术对脐血流、胎儿血流的检测因*血管、胎盘血管病变等因素引起的外因性不均称型FGR常显示血流图异常，如脐动脉、*动脉的S/D比值升高，舒张期返流、胎儿静脉导管返流、主动脉流量降低等。

（3）胎儿宫内情况的评估：
①羊水量：30%的FGR可出现羊水量减少。

当胎儿血流重分布以保障重要脏器血流灌注时，肾脏血流量不足，肾功能减退，胎尿生成减少导致羊水量减少。

②胎心电子监护及B型超声联合监测进行胎儿生物物理评分：FGR时，B 型超声检测可以显示胎儿呼吸运动减弱、肌张力下降、胎动减少、羊水量少。

胎心监护NST可出现异常。

通过以上5项指标监测结果，进行胎儿生物物理评分。

③胎盘成熟度及胎盘功能检查：B型超声检查可观察胎盘结构变化，35周以前
出现Ⅲ级胎盘，为病理性成熟图象，应警惕有无FGR。

测定孕妇E3和E/C比值、血胎盘生乳素值判断胎盘功能。

四、治疗
1．一般治疗
去除不良因素，改善胎儿供氧及营养状况。

（1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。

（2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正*右旋，增加*胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳。

（3）积极治疗孕妇的各种合并症。

（4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。

（5）改善*胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。

将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善*胎盘血液供应。

有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。

（6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。

但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。

（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进*胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。

孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，因此孕期服药不宜超过6周。

2．产科处理
关键在于决定分娩时机和选择方式。

（1）疑FGR者，应先行B型超声检查了解有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。

（2）经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，等待自然临产。

（3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，作好新生儿复苏的准备。

（4）选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。

由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经*分娩。

五、预后
FGR的近期及远期并发症发病率均较高。

近期并发症主要有新生儿窒息、低体温、低血糖、红细胞增多症等；远期并发症主要有脑瘫、智力障碍、行为异常、神经系统障碍；成年后高血压、冠心病、糖尿病等心。