重新认识和正确评价胎儿电子监护

３．极早早产的监护：对２８周以前的极早早产是否进行 监护，应该由产科医生、儿科医生和父母亲讨论后共同决定， 必须考虑分娩方式、早产儿存活可能性以及存活后可能发生 的严重并发症。极早早产中６０％可能出现ＥＦＭ无反应型， 最常见的表现是减速和胎心过缓，然后才是胎儿心动过速、 微小变异或变异缺失。早产监护中变异减速也更常见（早产 为５５％～７０％，足月２０％～３０％）。如果这种异常持续存 在，应行宫内复苏或辅助检查进一步确定胎儿情况，必要时 终止妊娠。
药物
影响
麻醉镇静药
布托啡诺（鸦片类） 可卡因 糖皮质激素 硫酸镁
特布他林 齐多夫定
变异减少和加速频率减少 不同麻醉镇静药对ＥＦＭ有相似的影响时 的剂量换算：７５ ｍｇ哌替啶＝１０ ｍｇ吗啡＝ ０．１ ｍｇ芬太尼＝１０ ｍｇ那布芬
短暂的正弦曲线，使胎心率轻微上升 胎心变异减少
倍他米松町引起胎心变异减少，孕２９周或 以上时影响更明显，地塞米松则无此影响
中华围产医学杂志２０１０年１月第１３卷射塑一ｃ互ｉｎ—Ｊ Ｐｅｆｉｎａｔ Ｍｅｄ，Ｊａｎ．２０１０，Ｖ０１．１３，Ｎｏ．１
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·循证园地·
重新认识和正确评价胎儿电子监护
王子莲陈海天
近年来，胎儿电子监护（ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｆｅｔａｌ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ＥＦＭ） 在产前和产时的应用越来越广泛．已经成为产科医生不可缺 少的辅助检查手段。美国１９８０年产时胎心监护的使用率为 ４５％，１９８８年为６２％。１９９２年为７４％，２００２年达８５％［“，现在 几乎所有产科保健机构均能进行ＥＦＭ。临床研究证据表明， ＥＦＭ增加了剖宫产率和阴道助产率，主要原因在于其有效 性、观察者诠释的个体差异、对评价系统以及处理方法的认识 不同，尤其是国内大部分教科书和参考文献采用的评价标准 与国外有些差异，评价ＥＦＭ图形过程中误诊和漏诊的情况时 有发生，从而导致过度治疗或延误处理，增加了母儿不良妊娠 结局的发生。因此，本文参考英国皇家妇产科（Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｆｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＡＸ））［２］和美国妇产科医 师学院（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｆｉｃａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ， ＡＣＯＧ）【３３关于ＥＦＭ的最新指南，对目前我国现行的ＥＦＭ评 判中的一些内容进行讨论，供临床参考。
２．基线变异：
（１）微小变异；
（２）变异缺失不伴反复出现晚期减速；
（３）显著变异 ３．加速：刺激胎儿后仍缺失 ４．减速：
（１）反复出现的变异减速伴微小变异或中度变异， （２）延长减速；
（３）反复出现的晚期减速伴基线中度变异Ｉ （４）非特异性的变异减速
可疑
需进行持续监护和再评估，必要时行其他辅助检查以 确定胎儿情况及实施宫内复苏
５．ＥＦＭ与胎儿酸碱平衡：胎心加速的出现意味着胎儿 无酸中毒。但有关胎心变异和新生儿结局关系的数据却很 少。一项观察性研究发现，中度胎心变异与脐动脉血ｐＨ＞ ７．１５相关口“。另一研究表明，在有晚期减速和变异减速出 现时，如胎心变异正常，则９７％的脐血ｐＨ＞７．０［１“。不过， 大多数情况下，正常的胎心变异提示胎儿没有发生酸中毒。
ＤＤＩＩ １０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—９４０８．２０１０．０１．０２１ 作者单位。５１００８０广州，中山大学附属第一医院妇产科
３．胎心加速：指胎心率明显迅速增加（３０ Ｓ内达到峰 值）。根据孕周不同，评判胎心加速的标准也不同。妊娠≥ ３２周的加速标准是胎心率至少增加１５次／ｗｉｎ，且持续１５ ｓ 以上，出现后２ ｒａｉｎ内恢复到原来水平；妊娠＜３２周的加速 标准是胎心率至少增加１０次／ｒａｉｎ，且持续１０ Ｓ以上，２ ｒａｉｎ 内恢复到原来水平；加速持续时间２～１０ ｍｉｎ称为延长加 速，如果加速持续≥１０ ｒａｉｎ应认为是胎心基线的改变。
５．正弦曲线：胎心率明显、平滑的、正弦波型摆动，幅度 为５～１５次／ｒａｉｎ，频率３～５次／ｒａｉｎ，没有胎心率变异或加 速，持续≥２０ ｒａｉｎ。正弦曲线与胎儿严重贫血、酸中毒或无 脑儿有关，是胎儿临终前的征兆，但需排除母亲使用哌替啶
万方数据
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或尼古丁类制剂等的影响。 二、ＥＦＭ的评价 现在大多数国家使用的是胎心监护的三级评价系统，该
Ⅲ
满足以下条件之一：
１．胎心基线变异缺失伴下列情况之一：
（１）反复出现的晚期减速；
（２）反复出现的变异减速；
（３）胎心过缓
２．正弦曲线
异常
立即评估，迅速采取措施如吸氧、侧卧、停止刺激、处理 孕妇低血压以及官缩过频引起的胎心改变；如上述措
施均无效，应立即终止妊娠
万方数据
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表２几种常见药物对胎心率的影响
４．药物对ＥＦＭ结果的影响：产时用药有可能影响胎儿心 率。大部分情况下，这些改变是暂时的，尽管其中一些会导致产 科干预的发生。硬膜外麻醉中局麻药的使用（如利多卡因和布 比卡因）会引起交感神经阻滞、母亲低血压、短时子宫胎盘灌注 不足及胎心改变。肠外镇静药的使用也可能影响胎心率。一项 随机研究比较了硬膜外使用０．２５％布比卡因和静脉使用哌替 啶的影响，结果提示与局麻比较，静脉用药时胎心变异更小，胎 心加速更少。两组因减速和胎心无反应而行的剖宫产比例相 似ｕ“。表２为几种常见药物对胎心率的影响。
４．胎心减速：根据胎心减速与子宫收缩的关系，分为早 期、晚期和变异减速。在辨别各类减速时要注意减速波的波 形及其与宫缩的关系，尤其要注意胎心率下降的速度，这是 鉴别各类减速的关键点。相对于变异减速，早期和晚期减速 的胎心率下降缓慢，具体评判标准如下：（１）早期减速：与宫 缩对应出现的胎心率缓慢下降后又缓慢恢复。胎心率缓慢 下降是指从开始下降至降到减速波的最低点（谷底）的时间 ≥３０ Ｓ，减速谷底和子宫收缩的峰值同时出现。大部分情况 下，减速出现、谷底和恢复与宫缩的开始、峰值、结柬相一致 并对应出现。出现在第一产程晚期的频发早期减速往往与 胎头受压有关。但是，若早期减速出现在第一产程的早期， 出现的频率逐渐增加且减速谷底低达１００次／ｒａｉｎ，则需要密 切观察胎儿的情况，可能与胎儿缺氧有关［５】。（２）晚期减速： 胎心率缓慢下降，从开始到降至谷底≥３０ ｓ，减速的开始出 现在宫缩的峰值，减速的谷底出现在宫缩的峰值之后，宫缩 结束后才开始减速的缓慢恢复。晚期减速往往提示胎儿缺 氧，与胎儿大脑氧供下降密切相关，常常出现在胎儿生长受 限、羊水过少、脐动脉血流波形异常等情况。若晚期减速伴 有变异减少或消失及无胎心加速，常提示胎儿严重缺氧［６３。 （３）变异减速：胎心率不是缓慢下降而是迅速下降，从开始至 降到谷底的时间＜３０ ｓ，胎心率下降至少１５次／ｒａｉｎ，且持续 １５ ｓ以上，出现后２ ｍｉｎ内恢复到原来水平。典型的变异减 速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速 恢复到正常基线伴有一继发性加速，常与部分或完全的脐带 受压有关。非典型的变异减速往往有以下一个或几个特点： 肩峰消失、肩峰过宽或过于突出、延迟恢复、减速期间没有变 异、双减速波；非典型的变异减速与脐带血ｐＨ低值有关［７］。 （４）延长减速：与基线相比，胎心率明显下降至少 １５次／ｒａｉｎ以上，持续≥２ ｍｉｎ，但不超过１０ ｒａｉｎ。
分级 Ｉ
定
义
同时满足以下条件： １．基线：１１０～１６０次／ｒａｉｎ ２．基线变异：中度
３．晚期或变异减速：无 ４．早期减速：有或无 ５．加速：有或无
表１ ＥＦＭ的分级、定义、评价及处理
评价
处
理
正常
定期监护
Ⅱ
胎心监护未达Ｉ和Ⅲ级标准，出现以下任一种情况
１．基线：
（１）胎心过缓但不伴变异缺失；
ຫໍສະໝຸດ Baidu
（２）胎心过速
短时间变异减少 胎心率下降不明显 随孕周增加，对胎心加速增加幅度的抑制更 明显
胎心基线Ｅ升 胎心过速发生率增加
胎心基线、变异、加速和减速的次数无改变
一项关于产时腰硬联合麻醉的研究将１２２３例产时孕妇 随机分为腰硬联合麻醉组和静脉使用哌替啶组，发现腰硬联 合麻醉后发生胎心过缓的比例更高、因ＥＦＭ异常导致的急 诊剖宫产也更多。两组新生儿结局无显著差异。另一项随 机对照研究比较了使用腰硬联合麻醉（４１例）和硬膜外麻醉 （４６例）产时孕妇的ＥＦＭ异常发生率，结果发现前者更容易 出现胎心异常【ｌ“。因此腰硬联合麻醉对胎儿的安全性还有 待更深入的研究。
６．ＩＩ级和Ⅲ级胎心监护的鉴别：一般来讲，出现Ⅱ级或 Ⅲ级ＥＦＭ图形，应采取一些辅助手段来确定是否存在胎儿 官内缺氧或酸中毒。刺激胎儿是常用的措施，以下４种方法 可用于刺激胎儿：胎儿头皮血取样、皮钳刺激胎头、震动和声 音刺激、数码头头颅刺激，后两者因创伤小而更受欢迎。如 刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产。如Ⅲ级胎 心监护图形持续存在，可考虑行胎儿头皮血ｐＨ或乳酸测 定［１“，然而，由于检测技术或操作创伤性等限制，该方法已 经越来越少使用。有研究显示，胎儿头皮血低ｐＨ值预测脐 动脉血ｐＨ＜７．０的敏感性和阳性预测值分别为３６％和 ９ ０ＡⅢ］，预测新生儿缺血缺氧性脑病的敏感性和阳性预测值 分别为５０％和３％，阴性预测值较高（９７％～９９％）。数据显 示，与头皮血ｐＨ相比，头皮血的乳酸水平有更高的敏感性 和特异性。然而，一项最近的大型随机临床研究也对这两种 方法进行了比较，发现对酸中毒的预测、新生儿Ａｐｇａｒ评分、 新生儿重症监护室的入住率无差异［１“。虽然美国国内的头 皮血ｐＨ和乳酸水平的测定已经逐渐被头皮刺激取代，但是 这两种方法仍然为Ⅱ级和Ⅲ级ＥＦＭ提供了额外的信息。
不同的观察者之间对胎心监护诠释的一致性不高ｕ…。不 过，对于正常的ＥＦＭ，医生的评判意见较容易保持一致。有 回顾研究显示观察者在了解新生儿结局时，会影响其对 ＥＦＭ的评价。评判同一份产时ＥＦＭ时，如果该病例结局不 良，复习者更倾向于寻找胎儿缺氧的证据和指责产科医生的 处理【Ｉ“。因此。对ＥＦＭ图纸的再分析并不可靠，特别是在 已知新生儿结局的情况下。不过从另一角度讲，产科医护人 员正确诠释ＥＦＭ结果很重要，尤其是对可疑的ＥＦＭ，一定 要及时采取措施，尽量减少新生儿不良结局的发生。
一、ＥＦＭ评价指标的概念 １．胎心基线：长期以来我国教科书正常胎心基线的定义 是１２０～１６０次／ｍｉｎ，低于或超出上述标准为异常。但临床上 常有基线低于１２０次／ｍｉｎ、而胎心加速和变异均良好的ＥＦＭ 图形被诊断为胎儿窘迫，并因此行急诊剖宫产术，无形中增加 了割宫产率，而新生儿却无任何宫内缺氧的表现。经过长期 临床实践验证，随着孕周增加，妊娠足月时胎心率呈现下降趋 势，目前大多数国家采用的正常胎心率基线的定义是１１０ｂ １６０次／ｒａｉｎ，基线≥１６０次／ｗｉｎ为胎儿心动过速，≤１１０次／ ｗｉｎ为胎儿心动过缓Ｈ］。需要指出的是，在ＥＦＭ的评定中基 线的高低不能作为一个独立的因素来考虑，必须结合基线的 变异、有无加速和减速等进行综合评定。 胎心基线评定方法：先在ＥＦＭ图纸上找寻一段１０ ｗｉｎ的 区域，该区域内的平均胎心率变化应在５次／ｍｉｎ左右，读取此 区域内２ ｍｉｎ的区段进行评估，并除外以下情况：（１）周期性出 现的变化；（２）明显的基线变异；（３）基线变化超过２５次／ｍｉｎ。 ２．基线变异：是指振幅和频率不规则的基线波动，变异 度可以量化为每分钟胎心率峰值和最低值的振幅。根据变异 的程度，可分为变异缺失（振幅无改变）、微小变异（振幅有变 异，但＜５次／ｒａｉｎ）、中度变异（振幅变异为６～２５次／ｗｉｎ）、显 著变异（振幅变异＞２５次／ｒａｉｎ），其中中度变异为正常变异，其 他类型的变异均为异常变异。
方法能及时对胎儿的官内状况进行评估，对鉴别胎儿的酸碱 平衡有重要意义。表１为美国ＡＣＯＧＺ妇对ＥＦＭ的分级评 价，供参考。
三、有关ＥＦＭ的临床思考与建议 １．产时ＥＦＭ的有效性：随着ＥＦＭ的普及，产时持续监护 已经成为ｌ豳床常规的监护手段，其目的是及早发现胎儿宫内 异常，但是否能减少新生儿抽搐、脑性瘫痪（简称脑瘫）、死产 的发生率？是否能将不必要的产科干预降到最低，如阴道助 产和剖宫产等？研究表明，与间断胎心听诊相比，产时胎心持 续监护提高了总剖宫产率和因ＥＦＭ异常或酸中毒导致的剖 宫产率，也增加了阴道助产率，包括胎吸和产钳，降低了新生 儿抽搐的风险，但没有降低围产儿的死亡率，也没有降低发生 脑瘫的风险［８］。因此通过无反应ＥＦＭ来预测脑瘫的发生显 然是不现实的。在出生体重≥２５００ ｇ的单胎新生儿中，ＥＦＭ 无反应对脑瘫的阳性预测值只有０．１４％，也就是说在１０００例 ＥＦＭ无反应的胎儿中，只有１～２例会发生脑瘫。ＥＦＭ用于 预测脑瘫的假阳性率可高达９９％，因为７０％的脑瘫发生于临 产前，只有４％的脑瘫可仅仅归结于产时事件。 ２．胎心监护的诠释：对胎心监护的诠释有很大的可变 性。例如，请４名产科医生对５０例ＥＦＭ进行分析，其中只 有１１例ＥＦＭ的医生评判意见是一致的；２个月后，再次对 同样５０例ＥＦＭ进行分析，则２１％ＥＦＭ的评判结果与前次 不一致［９］。在另外一项研究中，５名产科医生各自分析相同 的１５０例ＥＦＭ，医生评判意见一致的ＥＦＭ仅占２９％，说明