医疗保险医疗行为监管中存在的主要问题和对策的思考

医疗保险医疗行为监管中存在的主要问题和对策的思考

【摘要】随着社会医疗保险制度的深化完善，医疗保险医疗行为的监管日益显得重要。医疗行为的监管直接关系到参保人的切身利益和医保基金的合理支付。医疗保险基金支出，主要是通过定点医疗机构和定点药店为医保患者提供医疗服务的转移支付来实现。医疗服务过程中医务人员的诊疗行为、参保人员的就医行为和医保机构对参保人员就医行为的管理是否规范，直接关系到整个医保基金能否正常运行。为确保有限的医保基金为参保人员提供最优质的服务，对医务人员的诊疗行为和参保人的就医行为进行规范和监督就显得尤为关键。

【关键词】医疗保险监管问题对策思考

1 医疗保险医疗行为监管存在的主要问题

1.1 监管体制不完善，监督组织不健全

医疗保险面对的问题较为复杂，尚未形成一套健全的监管体制，监督组织不健全。大多数监督人员均由医疗机构管理人员、医保经办机构业务人员和各参保单位的医保经办员兼任，这些人员分散在各单位，没有集中的办公地点，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。

1.2 监管信息采集缺乏科学性

在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的信访资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。

1.3 监管办法缺乏针对性

正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。

1.4 监管队伍素质有待提高。

正如前面所述，监管人员大多是从单位抽调的专业人员，由于既往工作的局限，对整个医院工作的运行、医保政策的系统内容和实施措施等缺乏全面的了解，在监管过程中往往被一些表面现象迷惑，抓不住问题的实质，有的缺乏系统分析和综合处理问题的能力，由于自身素质方面的因素，造成监管工作水平不高，效率较低。

2 对策思考

医疗保险医疗行为监管工作面广、量大，涉及到的因素可变性很大，因此，在监管过程中应该抓住工作的重点，抓好关键问题的落实，这样才能取得良好的效果，达到预期的目的。

2.1 医疗保险监管立法

医疗保险是一个复杂的系统工程，只有加快医疗保险监管立法的进程，让监管在法制的前提下进行，才能从源头上有法可依，包括法规监管组织和监管体系的建立等，这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。依法行政，用法律手段纠违治乱，规范医疗行为。

2.2 建立健全机构、组织和制度

鉴于医疗保险的特殊性，有必要建立一个专门的监管组织和机构，建立一支政治素质好、事业心强、业务精、责任心强的医疗保险医疗行为监管队伍，认真组织培训，使这支队伍既有一定的数量又有较好的素质。建立长效的监管机制，制订切实可行的监管制度，使监管工作有章可循，目标明确，从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。

2.3 建立一套科学的监管信息管理系统

充分利用现代信息技术，建立医疗保险信息管理监控系统，这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员，利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督，达到资源共享、节约成本、提高效率。监控系统指标体系应包括以下主要内容：

2.3.1 参保人员综合信息和健康档案信息

包括参保人员所在单位、姓名、性别、年龄、职业、既往疾病史；配偶健康状态、父母健康状态等。

2.3.2 参保人员就诊、就医信息

（1）门诊就诊信息，包括就诊时间、诊断、药品名称、药品规格、单价、药品费用、检查治疗项目及费用等。（2）住院诊疗信息，包括病人住院科室、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、住院费用、经治医师等；定点医疗机构和

医师、医技人员档案信息，包括定点医疗机构的名称、定点专科、医务人员姓名、性别、年龄、职称等。

2.4 建立完善规范的监督操作程序

（1）信息采集。包括定时的电脑监控系统搜寻、现场巡回检查和信访资料收集。（2）确定重点监督对象和监督内容。利用ICD-10疾病码系统设立预警系统。医疗单位首先对异常情况作出说明，根据说明的理由可信度筛选出重点监督对象和监督内容。（3）受理调查取证。包括由医保行政部门专业人员和司法部门介入，对违规情况人员所在单位、就诊医疗机构、医保经办机构、居委会、街道等部门的调查。（4）抽样稽核退报费用。由专业技术人员对住院门诊费用发生信息进行抽样核查，对不合理费用，按住院门诊实际比例扣除。（5）调查终结报告。对整个核查内容作出全面的书面总结，提出处理意见。（6）核定处理意见，作出经济处罚。对责任人作出医保行政处分，必要时由司法部门实施法律制裁。

2.5 加强业务人员培训，提高队伍整体素质

监督工作的成效最关键的因素取决于从事这项工作的人的素质，在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训。采取的方式可以是召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等，也可以引进高素质的专业技术人员，通过以上综合、多层面的方式，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。

2.6 加强社会监管力度，建立举报奖励制度

依靠群众，充分发挥社会各界的监督作用。通过各种形式向社会宣传加强医疗保险医疗行为监管的目的、意义和要求，通过新闻媒体大造舆论。对典型案例组织新闻媒体进行追踪报道和曝光。建立举报奖励制度，提供举报专线，明确奖励办法，鼓励群众参与监管。