丙肝病例调查表

附表3. 丙肝病例个案资料核查登记表
编号□□□
省市县核查单位：编码：
一、基本信息
A．流行病学史
本次就诊原因：□丙肝；□肝硬化；□肝癌；□其他肝炎；□其他________
病历/门诊记录里是否有以下感染丙肝的危险因素：□是□否（跳转到B）
是否有丙肝相关疾病的临床表现：□是□否（跳转到C）
4.
是否有丙肝相关的实验室检查：□是□否（跳转到D）
3.
是否做丙肝相关疾病的组织病理检查：□是□否（跳转到E）
2.
是否做丙肝相关疾病的影像学检查：□是□否（跳转到三）
若是，请选择做过哪些影像学检查？□Ｂ超□ＣＴ□ＭＲＩ
若做过以上检查，结果是否正常？□是（跳转到三）□否
3.
综合以上A-E，可判定该病例的实际诊断分类属于：
□疑似病例（流行病学史+临床表现/肝功异常）；
□临床诊断病例（血清抗-HCV阳性+流行病学史/临床表现/肝功异常）；
□确诊病例（疑似病例/临床诊断病例+血清HCV-RNA阳性）；
□无法分类病例（除以上三种病例外，其他病例均判定为无法分类病例）。

综合以上A-E，可判定该病例实际急慢性分类属于（慢性包含肝硬化）：
□急性丙肝病例（血清HCV-RNA阳性+急性临床表现/组织病理）；
□慢性丙肝病例（血清HCV-RNA阳性+慢性临床表现/组织病理/影像学检查）；
□急慢性未分类丙肝病例（血清HCV-RNA阳性、但未区分急慢性临床表现/组织病理/影像学检查）；
时间：年月日记录人（签名）：。