最新ckd患者钙磷代谢紊乱及其

- 各期患者高磷血症和SHPT的发生率均随疾病进展而显著提高 - 从CKD3期开始，低钙血症的比例已经达20%以上
中国血液净化2012年7月第11卷第7期, 360-363
患者比例（%）
钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者重要特征
美国加拿大153个中心、1814例慢性肾病（CKD）患者的统计数据
100
钙＜8.4 mg/dl 磷>4.6 mg/dl iPTH>65 pg/ml
钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效
美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究，共纳入40项随机对照临 床研究，6406例患者.结果显示：碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效无显著差异
降低血磷的 平均差异
mg/dl
醋酸钙 vs 碳酸钙
研究
P=0.39
Sankar D. Navaneethan, et al. American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 2009: pp 619-637
CKD患者钙磷代谢紊乱及其管 理
CKD3～5期透前患者MBD调查分析
回顾性分析选取中日友好医院2008～2010年门诊就诊及住院治 疗的透析前CKD患者155例
低钙血症 高磷血症 SHPT
CKD 3期 22.2% 15.6% 47.6%
CKD 4期 29.4% 56.8% 56.8%
CKD 5期 68.3% 76% 80.4%
CKD患者血磷和血钙控制流程图
钙剂可以控制高血磷，纠正低血钙，抑制PTH水平
注：CKD 3‐5 期患者血磷的目标值为 0.87～1.45mmol/L， CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.13～1.78mmol/L。虚线 箭头表示可选
注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.10～2.50mmol/L
相比含钙的磷结合剂，非含钙的 磷结合剂是否能够降低死亡风险
？
大型随机对照研究- Dialysis Clinical Outcomes Revisited(DCOR)研究
• 2,103例CKD 5D期患 者，盐酸司维拉姆 组/含钙磷结合剂组 （70%醋酸钙，30% 碳酸钙），平均随 访近20个月，共有 1,068例患者完成研 究
高磷血症增加CKD患者死亡风险
• Meta分析：14项队列 研究，109670例患者 其结论：
• 高磷水平与CKD患者 死亡率独立且显著相 关
• 血钙/PTH与CKD患者 死亡率无明显相关。
Palmer SC et al, JAMA, March 16, 2011, Vol305 No.11:1119-1127
碳酸司维拉 离子交换树脂，
姆
800/2,400mg
RPBC 1.5
1.7 1
1
1/1.3
0.75
0.75
优点
非常有效，价廉
有效，价廉
有效，价廉
有效，较其他含钙制剂 较少发生高钙血症，防 止血管钙化
缺点
脑病，无动力骨病； 贫血，近端肌群肌病
胃肠道副反应（恶心、 呕吐、腹泻、便，高 钙血症，血管钙化
胃肠道副反应（恶心、 呕吐、腹泻、便秘）， 高钙血症，血管钙化
日服药数量少，依从性 呕吐、腹泻、便秘）
000mg
高
最少，少见有头痛，
眩晕，低血压，肌痛
等，昂贵
各种磷结合剂具有相似的降磷效果
• Meta分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果
（文献仅截止于2009.4；所以其所指的非含钙磷结合剂未纳入碳酸镧）
Sankar D Am J Kidney Dis, 2009 Oct: 54(4): 619-37
胃肠道副反应（恶心、 腹泻），肌肉痉挛， 高镁血症
有效，非经典效应（降 胃肠道副反应（恶心、
低胆固醇及尿酸，抗炎 呕吐、腹泻、便秘），
症反应）
代谢性酸中毒，昂贵
有效，无/较少盐酸司维 胃肠道副反应少于盐 拉姆代谢性酸中毒风险 酸司维拉姆，昂贵
碳酸镧
镧，
2 有效，无骨骼毒性，每 胃肠道反应（恶心、
250/500/750/1，
4.4倍 4.4倍
4.4倍
其他人群
髋部骨折发生率（%）
纳入1989年1月1日至1996年12月31日源自文库间所有新发肾衰竭并开始透析治疗的白人患者
ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396~ 399
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险
血磷每增加1mg/dL死亡风险增加23%
n=3490
相对于肌酐清除率：
血磷处于低值 血磷处于平均值 血磷处于高值
生存的患者比例
生存时间，年
西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系
研究共纳入3490名患者，主要研究终点为全因死亡率
Bryan Kestenbaum, et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528, 2005.
GFR水平（ml/min）
A Levin, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2007) 71, 31–38.
正常人群及肾衰患者的磷代谢
N Engl J Med 2010;362:1312-24.
CKD-MBD时钙磷紊乱——矫枉失衡学说
高磷血症致心血管疾病的机制
N Engl J Med 2010;362:1312
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险
美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨 折风险分析与其他人群的发生率进行比较
• 两组全因死亡率、 心血管疾病相关死 亡率均无差异
Kidney International (2007) 72, 1130–1137
中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年
主要磷结合剂比较
氢氧化铝
碳酸铝
碳酸钙
主要化学组成 铝
铝
碳酸钙 （元素钙40%）
醋酸钙
醋酸钙 （元素钙25%）
醋酸钙/碳酸 镁
盐酸司维拉 姆
醋酸钙，435mg/ 碳酸镁，235mg （元素钙， 110mg） 离子交换树脂，
800mg