胸廓出口综合征

交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。 静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血 液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复 正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化 样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径 明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉 血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死 改变。


根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神 经传导速度测定，一般可以明确诊断。 由于TOS患者临床表现复杂，与多种神经卡压症 （如肘管）及运动神经元性疾病等症状相似，因此 一种检查方法无法满足需要。


颈椎病亦可出现上肢疼痛，无力，感觉异常，手内肌萎 缩者少见，但颈椎病病人颈部常有压痛，压头试验及臂 丛神经牵拉试验常为阳性。x线片有颈椎骨刺增生，椎 间隙变窄，钩椎关节改变等退行性变的表现，CT及MRI 可显示椎间盘变性及神经根、脊髓受压。 EMG检查有明显 节段性，多在C5一C7支配肌见高频、 宽大电位，严 重时见自发电位，支配肌CMAP的Lat会 延长， Amp偏低而颈椎旁肌异常电位阳性率不高，患 者虽 有麻木感，但所检测感觉神经功能基本正常，这 与颈 神经根交叉支配会有代偿有关，尺神经F波的阳性 率仅为10％。


腕管综合征 为正中神经在腕管内受压所致，主要表现为手部桡 侧2／3及桡侧3个半手指的感觉障碍，拇指对掌功 能障碍，通过临床症状及检查，不难鉴别。 肌电图检查对腕管综合征有重要诊断及鉴别诊断价 值。

非手术治疗 如病人自觉症状轻微、无神经损伤的表现，可采用 非手术治疗的方法进行治疗，其目标是增加胸廓出 口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。包括悬吊上 肢、适当休息、局部理疗、前斜角肌局部封闭、口 服止痛药及非甾体消炎药减轻体重、加强肩部功能 锻炼等方法。
前、中斜角肌与 第1肋骨构成的一 三角形间隙，称 为斜角肌间隙

支配上肢的血管神经有臂丛神经及锁骨下动、静脉。 锁骨下动脉自主动脉弓发出后，呈弓形跨越第1肋 骨，穿过斜角肌间隙，进入肋锁间隙。锁骨下静脉 并不通过斜角肌间隙，而是自前斜角肌的前方越过， 注入颈静脉。


臂丛神经由C5至T1神经根前支组成，各神经根出 椎间孔后向外下走行，于锁骨下动脉的后上方穿 过斜角肌间隙。 C5、C6神经根组成臂丛神经的上干，C7神经根 单独组成中干，C8、Tl神经根组成臂丛神经的下 干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分为前、 后两股共同走行于肋锁间隙内，向外下通过此间 隙后，进入胸小肌后面的胸小肌后间隙，再进入 腋部。在神经及血管束的周围，有纤维结缔组织 形成的神经血管鞘。
臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性
牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的 肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起胸 廓出口综合征（TOS）不可忽视的因素。

神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受 累，运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重，较 难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致 血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动 脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形 成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺 （Raynaud）现象。

Biblioteka 1.要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者 的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上 肢上举等); 2.需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免 长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)， 不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经 松弛。 3.还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提 高肌肉的持久力。

神经不仅支配肌肉组织的运动，还对肌肉组织有营 养作用。因此，神经卡压后会不同称度地引起所支 配肌肉的萎缩，从而使肌力减退，若压迫因素持续 存在，则肌肉最终会纤维化而失去收缩功能。胸廓 出口综合症的病人一般病程较长，伴有上肢肌萎缩。 手术松解去除了压迫因素，但欲恢复肌力还需进行 术后功能锻炼。



临床表现常见于中年妇女，20～40岁占80%， 多有颈部外伤史。临床症状差异很大，且不持续 分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状 较为多见，也有神经和血管同时受压。

神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手 指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同 侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运 动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形 成爪形手。
症状激发试验是最主要的早期诊断方
法，包括Adson试验、Wright试验、 Moslege试验、Roos试验等。
Adson征：病人端坐， 双手置于膝上，将头 转向患侧，下颌抬起 使颈伸直，嘱病人深 吸气后屏气，如桡动 脉搏动减弱或消失者 为阳性



wright征：病人取坐位，检查者一手触摸病人桡动 脉，同时将上臂被动地过度外展，如桡动脉搏动减 弱或消失，腋下出现杂音者为阳性； 一般认为最可靠的是Roos试验 即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋， 交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适 而被迫下垂为阳性。

血管受压：一般病人不出现严重的血运障碍，当病 变刺激血管时，可出现上肢套状感觉异常，患肢上 举时感发冷，颜色苍白，桡动脉搏动减弱，锁骨下 静脉严重受压时，则出现患肢远端水肿，发绀。血 管严重受压时可出现锁骨下血管血栓形成，肢体远 端血运障碍


首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊， 半数患者在1～2年来诊，另有20%患者超过2年来 诊。 发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。 发病特点：急性发病者占55%，慢性发病约占45%。 疼痛性质：均与体位关系密切，95%的患者呈间断 性发作。 其他症状：几乎全部病例均有颈肩背部的异常、不 适感约半数伴有疼痛。此外几乎95%的病例在睡觉 时感到患肢怎么放也不舒服，同时伴有肩上举无力， 少数患者可出现耳鸣、头昏及屈肘无力感。

全臂丛神经压迫还需加强屈伸肘及腕关节的背 伸与掌屈活动部分患者术后症状反复出现，可 辅助物理疗法如电疗法，超声波疗法等。也可 使用消炎剂，肌肉松弛剂等改善患者症状，以 达到加速局部组织血液循环、疏通经络，缓解 疼痛、恢复肌力的目的。 避免用肩扛重的东西，因这样会压迫锁骨，且 增加在胸出口上的压力。也可以做一些简单的 练习使肩部肌肉强壮。


肘管综合征 为尺神经在肘管内受压所产生的临床综合征，表 现为手无力，患肢手部尺侧感觉异常，小鱼际及 骨间肌萎缩，爪形手，与本病主要累及尺神经所 产生的临床表现相似，但前者无肩部症状，不波 及正中神经，体征局限于肘部以下，AdSOn征、 wright征、R0Os征等特殊试验阴性。 EMG 提示尺神经运动传导速度慢，有很大诊断价 值。

术后的功能锻炼应根据压迫臂丛神经的不同部位 制订不同的训练方案，指导患者术后进行早期肢 体功能锻炼，目前主张术后第2天即可进行。 抗阻力运动训练是加速肌力恢复、促进肢体功能 恢复的有效方法。如压迫上臂从以训练肩外展上 举和肘屈功能为主，压迫下臂丛主要训练手指的 屈伸、内收、外展以及对指对掌等，



臂丛神经受压：臂丛神经以跨越第1肋骨的下干 最易受压，上干受压的较少，主要表现是臂丛神 经下干受压的症状。 病人主要表现为患侧肩部及上肢疼痛，无力，发 病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手部尺侧放射， 肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可出现前臂及 手部尺侧的感觉异常，甚至出现肌肉瘫痪，肌肉 瘫痪及萎缩以小鱼际及骨间肌为甚，表现为爪形 手畸形，有时也存在大鱼际肌及前臂肌肉肌力减 退。锁骨上区有压痛并向前臂放射。



上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而导致肌肉力 量失衡，解剖位置改变，牵拉及压迫血管神经束。 长颈及肩胛带下垂的人群易发生胸廓出口综合征。 创伤在胸廓出口综合征的发生中亦有一定的作用， 锁骨及肋骨骨折不仅可直接损伤锁骨下血管及臂丛 神经，而且可因骨折畸形愈合、异常的骨痂生长、 局部瘢痕组织增生以及肌肉组织损伤后出血、水肿 肿、纤维化，压迫血管神经束 。 血管损伤产生的假性动脉瘤或胸廓出口处发生的肿 瘤也可直接压迫臂丛神经。
影像学检查X线颈椎 片和胸片可以排除颈 肋、第7颈椎横突过 长、锁骨、第一肋骨 畸形或其它骨性病。
多普勒超声可以发现血管受压狭窄。
血管造影可以确定狭窄和受压的部位。 CT和MRI是一种敏感且无侵害性的方法， 对TOS的确诊有一定帮助。

通过EMG检测分析，不难诊断，下干 型TOS也称为 典型的TOS，也是神经电生理诊断 最多的TOS，下 干神经受到卡压，主要表现为手及 前臂尺侧麻木， 严重者表现为手部无力及肌肉萎缩， 卡压最早改变 感觉神经，电生理最敏感指标是前臂 内侧皮神经， 表现为前臂内侧皮神经、尺神经感觉 电位波幅降低， 是鉴别的重要指标。
南京同仁医院神经内科
冯艳蓉


胸廓出口综合征（TOS）是锁骨下动、静脉和臂 丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状， 通常情况下这种疾病考虑是由颈椎疾病，臂丛或 上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾 病等疾病引起。胸廓出口综合征主要症状为神经 压迫，手臂内侧感觉异常、木、麻、疼。胸廓出 口综合征是一种最常见的综合症。 TOS分为臂丛上干型、下干型和混合型三大类

臂丛神经的上述行程中，在以下部位最易受压： ①斜角肌间隙 ②肋锁间隙 ③胸小肌后间隙
上述解剖部位的任何先天性或后天因
素所造成的异常，均可直接或间接地 压迫锁骨下血管及臂丛神经，产生临 床症状。


先天性的解剖结构异常包括骨性异常及软组织的 异常。 常见的骨性异常有颈肋、第7颈椎横突过长、第1 肋骨的上移使肋锁间隙狭窄。 软组织异常可由于前中斜角肌的肥厚；斜角肌先 天性束带，多在前斜角肌与第l肋骨之间形成束带， 压迫血管神经；斜角肌挛缩，斜角肌间隙变小； 胸小肌的止点异常以及其他部位先天性的异常纤 维束带压迫等 。

解剖结构 病因 病理改变 临床表现 体格检查 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 康复训练


胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为 肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被 前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于 前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及 臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间 臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部，任 何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血 管压迫而产生症状。
上肢外展90°，135°和
180°，手外旋，颈取伸展位。
使锁骨下神经血管紧束压在胸 小肌止点 下方和锁骨与第1肋
骨间隙处，可感到颈肩部和上
肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏 动减弱或消失，血压下降。

患者坐位，暴露颈部，检查者用中指反复叩击患者 锁骨上窝部，出现手麻或异样感觉为阳性。阳性的 意义类似于Tinel’s征，说明神经存在脱髓鞘病变。 该试验有假阳性，应两侧对比。TOS患者中阳性率 达88.2%。