儿童重症肺炎支原体肺炎

初步诊断： 初步诊断：
重症支原体肺炎 全身炎症反应综合症 药疹
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治疗ห้องสมุดไป่ตู้过
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D1
:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致 加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d 仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d） +头孢曲松静脉点滴。
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MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发 MP可引起散发呼吸道感染或小流行， 可引起散发呼吸道感染或小流行 生。 每隔3 年可发生流行，人群密集处易暴发流行。 每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。
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重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现 之一 重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵 入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫 反应 感染加全身免疫反应引起了一系列症状
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难治性支原体肺炎 =重症支原体肺炎
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大环内酯类抗生素治疗效 果不佳 合并肺外系统并发症 病程较长 迁延不愈
应用大环内酯类抗生素1 应用大环内酯类抗生素1周 或以上，患儿仍有发热， 或以上，患儿仍有发热， 临床症状和影象学表现继 续加重。 续加重。 2008年 （日本 2008年）
4个城市 个城市8851名儿童 个城市 名儿童 1981-1982年发生CAP 1981-1982年发生CAP 年发生 201例: 例 血清学诊断： 血清学诊断： CP感染率 ％ 感染率14％ 感染率 MP感染率 ％ 感染率22％ 感染率
493例，成人1263例） 非典型微生物占23.5% （MP 占12.2％，CP 占 4.7％，LP 占6.6 ％）。 非典高发区 前4位：中国、中国 台湾、韩国、泰国
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现病史： 现病史：
给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉 咳加剧，躯干皮疹增多 第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影” 考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗 三天后仍发热，入院
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非典型病原体在CAP 非典型病原体在CAP中占重要地位 CAP中占重要地位
40%
检出率 检出率(%)
31.3% 26.2%
34.0%
30%
20%
N=665
10%
1
N=103
N=244
3
2
0% 全国 北京 上海
1.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。 2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。 3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。
出院后： 出院后：
两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程 口服美卓乐2#bid po(3d) →1#bid po(3d)
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D14（门诊复查） D14（门诊复查）
门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙 热平，少咳 复查CXR：右肺仍有密度影不张 回报入院检查结果，MP抗体>1:160 支原体肺泡灌洗液 支原体DNA PCR 3.3X107/copies
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总结重症支原体肺炎可有以下表现：（ ） 坏死性肺炎改变； 总结重症支原体肺炎可有以下表现：（1） 坏死性肺炎改变； ：（ ；（3） （2） 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（ ）影响呼吸功能或合 ） 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（ 并其它系统功能障碍；（ ；（4） 合并闭塞性支气管炎；（ ；（5） 并其它系统功能障碍；（ ） 合并闭塞性支气管炎；（ ） 合并全 身炎症反应综合征；（ ；（6） 起病急、 症状重、 肺大叶实变， 身炎症反应综合征；（ ） 起病急、 症状重、 肺大叶实变， 对单 一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。 一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。
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41 40 39 38 37 36 1 2 3 4 5
灌洗治疗
治 疗 总 结
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半年后随访： 半年后随访：
原先的闭塞性支气管炎部分复张
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CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高 CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高 患儿中MP 3-5岁为18.95% 岁为18.95% 5-10岁为28.13% 10岁为28.13% 岁为 大于10岁为30.27%(2007年陆权等) 大于10岁为30.27%(2007年陆权等) 10岁为30.27%(2007年陆权等
亚洲各国12所 亚洲各国 所 医学中心研究4
1756例CAP（儿童
意大利研究2 ：
1998,051998,05-1999,04 21个中心 21个中心 14岁 2-14岁 613名ACARITs儿童中 儿童中： 613名ACARITs儿童中： MP阳性率占34.3％， 阳性率占34.3 MP阳性率占34.3％， CP阳性率占14.1％ 阳性率占14.1 CP阳性率占14.1％
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感染和免疫相互作用
即时诊断： 即时诊断：
重症支原体肺炎 闭塞性支气管炎 全身炎症反应综合症
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CD8+T下降 CD4+T/ CD8+T下降 T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍 细胞因子紊乱:IL− 2R↑恢复缓慢 细胞因子紊乱:IL−2↓ sIL −2R↑恢复缓慢 :IL IL− 12，INF─γ TNF−α↑。 IL−5、6、8、12，INF─γ，TNF−α↑。
≥150次/min;1①明显气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR ≥150次/min;1-5岁， 明显气促或心动过速（ ≥50次 ≥40次 ≥140次 ≥30次 ≥120次 R≥40次/min,HR ≥140次/min; ＞5 岁， R≥30次/min,HR ≥120次 ）、伴或不伴有动脉血压下降 收缩压≤75mmHg）、 伴或不伴有动脉血压下降（ ）、三凹征及 /min ）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及 发绀等； 发绀等； 有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥ 38.5℃ ②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥ 38.5℃或肺部 影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上； ），或持续发热时间超过10天以上 影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上； 胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围， ③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累 及单叶或多叶病变； 及单叶或多叶病变； 出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； ④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； 出现严重低氧血症（ 60mmHg）或合并其他功能严重损害（ ⑤出现严重低氧血症（PaO2 ＜ 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中 枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/ 枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸 碱平衡紊乱等） 碱平衡紊乱等）
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重症支原体肺炎诊断标准
在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（ 在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后 MPP基础上 条中任意1条作为重症MPP的诊断标准： MPP的诊断标准 2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准：
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希舒美联合甲基强的松龙 在难治性支原体肺炎(RMPP (RMPP） 在难治性支原体肺炎(RMPP）的应用
上海儿童医学中心 张磊
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CAP的第三位病原体 CAP的第三位病原体 全球感染率 9.6% 66.7% 2007年MPP发生率是1999年的10倍 2007年MPP发生率是1999年的10倍 发生率是1999年的10 难治性肺炎支原体肺炎（RMPP） 难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加
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非典型病原体─儿童CAP主要病原 非典型病原体─儿童CAP主要病原
芬兰研究3: 美国多病原学 研究1 :
1999,011999,01-2000,03 154名住院CARTIs儿童 名住院CARTIs 154名住院CARTIs儿童 月龄-17岁 2月龄-17岁 病原检出率： 病原检出率： MP：14%， MP：14%， CP： CP：9%
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D3： D3：
热峰下降，咳仍剧 纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌 物阻塞右中支气管开口
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D5
热平 家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效
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肺外损害发生率25─50% 血液系统（50%） 皮肤（25%） 皮肤（25%） 病情进展迅速： 病情进展迅速：肺部大面 大量胸腔积液、 积受累、 积受累、中−大量胸腔积液、 胃肠道（25%） 肺脓肿、气胸、闭塞性支 肺脓肿、气胸、 骨和关节肌肉（14%） 气管炎、肺不张。 气管炎、肺不张。 CNS（1─6.7%） 心血管系统（1─8.5%） 累及肺外器官 （2007年） 稽留热
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一般情况： 一般情况：
男孩 8岁 主诉：发热伴咳嗽两周
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现病史： 现病史：
半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热 持续发热，热峰达40度 胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显” “阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗 5天后再次发热，并伴有躯干皮疹
体格检查： 体格检查：
HR118hpm，RR32bpm T39.6℃ ，Spo2 96% 躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色 双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布 中湿罗音
影像学检查： 影像学检查：
胸部CT：右中叶感染伴不张
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CARTIs：社区获得性呼吸道感染 ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染 CP：肺炎衣原体 MP：肺炎支原体
1 Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707 2 Principi N,et al. Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 3 Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(11): 986-91 4 On publication Oct.2004