化疗相关性呕吐的分类、分级及急性呕吐的处理原则

Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207
CINV发生的危险因素
─ 化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物L/O/G/O
─ 病史：
✓ 既往化疗时发生过呕吐 ✓ 电解质紊乱 ✓ 晕动病病史 ✓ 焦虑
─ 个人因素 :
✓ 年龄 < 50岁 ✓ 无乙醇摄入史 ✓ 孕期呕吐史 ✓ 女性
L/O/G/O
─ 严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、 胃肠道粘膜撕裂出血
─ 治疗依从性降低
─ 治疗贻误
─ 中止有效治疗
CINV分类
─ 急性呕吐 ─ 延迟性呕吐 ─ 预期性呕吐
中、后发生 ─ 暴发性呕吐 ─ 难治性呕吐
L/O/G/O
化疗后24h内发生 化疗后>24h or 更长时间 曾有CINV经历，化疗前、
呕吐发生的解剖学机制
─ 外周通路： 迷走神经传入纤维 、交L感/O神/G/经O 节、舌咽神经等
─ 催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)：位于延髓第四脑室两 侧，血脑屏障之外
─ 前庭机制 ─ 高级皮层中枢的刺激
─ 呕吐中枢（TC）：
呕吐相关受体及其体内分布
• 5HT3受体
导致呕吐呕的因吐素：
L/O/G/O
─ 部分或完全性肠梗阻 ─ 前庭功能障碍 ─ 脑转移 ─ 电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症 ─ 尿毒症 ─ 其他伴随治疗，如阿片类 ─ 化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫 ─ 精神生理学的因素，如焦虑
肿瘤治疗相关性呕吐
——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐
L/O/G/O
化疗相关性呕吐的分类、分级 及急性呕吐的处理原则 L/O/G/O
上海交通大学附属第一人民医院 上海交通大学胰腺癌诊治中心 上海市胰腺疾病重点实验室
王理伟
恶性肿瘤治疗目标
提高缓解率
根治
提高生活质量
L/O/G/O
延长DFS
延长生存期
提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位
来自百度文库 肿瘤治疗相关性呕吐
——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心
Chemoreceptor Trigger Zone
D2 5HT3 NK1
迷走神经
Vomiting
Center
ACh H1 5HT3
Mechanical tretch GI mucosal injury chemotherapy
Peripheral Pathways
5HT3 Chemo-
receptors
L/O/G/O
—— 迷走神经传入纤维、CTZ、孤束 核
• 神经激肽 (neurokinin, NK) 受体
—— 胃肠道、CTZ、孤束核
(P物质作用点位于中枢)
• 多巴胺受体
神经递质与呕吐类型 • 5HT 急性CINV,RINV • P物质 急性、延迟性CINV • 炎症因子 延迟性CINV • 多巴胺 急性CINV
导致呕吐的因素：
─ CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting) 化疗相关性恶心呕吐
─ RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放疗相关性恶心呕吐
肿瘤治疗相关呕吐 对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响
─ 轻微 ：不适感
白介素-2 > 12-15L万/OU/m/G2 /O
三氧化二砷 苯达莫司汀 柔红霉素 洛莫司汀 卡莫司汀≤250 mg/m2 Vp-16 (口服) 伊达比星 伊马替尼 (口服) 放线菌素D 美法仑 > 50 mg/m2 甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2 替莫唑胺 (口服) 氨磷汀 > 300 mg/m2
L/O/G/O
呕吐发生的病理生理学
Motion Labyrinth disorders ACh
H1
Vestibular System
前庭神经核
Cortex
Sensory input Anxiety、fear
memory
IntracerebLral/O/G/O
projections
Chemotherapy
预防处理后发生 CINV预防、解救治疗失败
L/O/G/O
预期性呕吐 急性呕吐
Anticipatory Acute
具有中高度催吐反应的化疗引起 的恶心呕吐反应至少持续3天
迟发性呕吐
Delayed
化疗
24 hours
爆发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理 但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治 疗”
难治性呕吐：CINV预防和* 解救措施失败
紫杉醇 多西他赛 (iv & 口 服) 白蛋白结合型紫杉 醇 吉西他滨
5-Fu 多柔比星脂质体 培美曲塞
VP-16
西妥昔单抗 赫赛汀(曲妥珠单 抗) 贝伐单抗 吉非替尼 索拉非尼 希罗达(卡培他滨)
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
HIGH (高度致吐风险,levels 4-5)
化疗药物的致吐风险
HIGH 高度致吐风险
>90%
MODERATE 中度致吐风险
30-90%
LOW 轻度致吐风险
10-30%
MINIMAL 轻微致吐风险
<L10/O%/G/O
蒽环类+环磷酰胺 (AC/EC) 环磷酰胺 > 1500 mg/m2 顺铂 ≥ 50 mg/m2
蒽环类 环磷酰胺≤1500 mg/m2 异环磷酰胺 顺铂 < 50 mg/m2 卡铂 奥沙利铂 > 75 mg/m2 伊立替康
CINV相关神经递质
5-羟色胺
组胺
L/O/G/O
P 物质
Emetic Reflex
内啡肽类
GABA*
乙酰胆碱
多巴胺
*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 2000;60:533–546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:1790–1796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055–G1060.
AC方案(蒽环类+环磷酰胺) 顺铂 ≥ 50 mg/m2 环磷酰胺 > 1500 mg/m2 卡莫司汀 > 250 mg/m2 六甲蜜胺 氮烯咪胺 氮芥 丙卡巴肼(口服) 链脲霉素
MODERATE (中度致吐风险,levels 3)
顺铂 < 50 mg/m2 卡铂 奥沙利铂 > 75 mg/m2 伊立替康 长春瑞滨 (口服) 阿霉素 表阿霉素 环磷酰胺≤1500 mg/m2 环磷酰胺 (口服) 异环磷酰胺 白消安 > 4 mg/d 阿糖胞苷 > 1 g/m2 阿扎胞苷