流产

间质部
极少 12-16周
结局
内出血 量
多可流产， 破裂 也可破裂
可多可少 多
破裂
量多最易引 起休克死亡
③继发性腹腔妊娠
（二）子宫的变化：



输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生 的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加—子宫 内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或 蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理 无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发 生过度增生和分泌反应—甾体激素过度刺激引起 （对诊断异位妊娠有一定价值）
无 －
可抽出血 液
无 －
阴性
七、治疗
治疗原则： 若腹腔内出血并发休克者,在抗休克的同时,以手 术治疗为主; 早期未破裂前,可采用保守治疗



⒈手术治疗 ⑴输卵管切除术
自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之 一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周、 胎膜未破、内出血<24小时、血液未受污染、镜 下红细胞破坏率<30％。输血时每100ml血加入 3.8%10ml枸椽酸钠抗凝剂.
(七)流产感染：流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则 应积极控制感染，尽快清除宫内残留物。

重点内容： ⑴流产的定义及临床类型、特点 ⑵病因 ⑶诊断及处理原则

第二节
早产

早产：
指妊娠满28周至不满37足周间分娩者 称早产。此时娩出的新生儿称早产儿。
一 原因 ⒈胎膜早破 ⒉感染 ⒊子宫过度膨胀 ⒋生殖器官异常 ⒌妊娠合并症与并发症 ⒍其他 ⒎特发性早产
病例

女性，30岁，于2002年5月4日因突然右 下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀 感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病， 进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉 搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会 诊。
病史

平素月经规律,3-4/28-30日，现停经45天， 一周前开始出现少量阴道流血，少于月经 量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2 年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。发病前 几小时有外出食用火锅史.
(四)完全流产：一般不需特殊处理。
(五)稽留流产：处理较困难。

a．处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、 血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验 及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。
b．凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5-10mg，每 日3次，共5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。 子宫小于12孕周者，可行刮宫术。子宫大于12孕 周者，可静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或利 凡诺等进行引产。
的95％左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最 多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间
质部妊娠少见。
二、病因：
①输卵管炎症: 是主要病因.
②输卵管手术史: 术后发生率为10％一20％;
③输卵管发育不良或功能异常
④辅助生育技术
⑤其他：输卵管周围肿瘤;子宫内膜异位症;卵子游
走;避孕失败等.

五、诊断：
(1)病史与体征： (2)辅助检查： ①妊娠试验： ②超声诊断：
a 异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但 宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若 查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
b B超一般到停经7周时，方可查到胚芽与原始 心管搏动，而停经5-6周时宫内妊娠显示的妊娠囊 (蜕膜与羊膜囊形成的双囊)可能与异位妊娠时宫 内出现的假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)发生混 淆。输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺 乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回 声暗区或子宫直肠陷凹处积液暗区像，对异位妊 娠的诊断有价值。
卵巢囊肿蒂扭 转 下腹一侧突发 性疼痛 无
阴道出血
休克 体温
无 升高 举宫颈时两侧 下腹疼痛,仅 输卵管积水时 触及肿块
无 升高 无肿块 触及,
无 稍高 宫颈举痛,卵 巢肿块边缘清 晰,蒂部触痛 明显
盆腔检查
停经及β- 多有 HCG检测 +
后穹隆穿 刺 可抽出不凝血
无 －
可抽出渗出液 或脓性
无 －
阴性
三、病理： (一)输卵管妊娠的变化与结局： ①输卵管妊娠流产：多见于妊娠 8-12周输卵管壶腹部妊娠。
②输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输 卵管峡部妊娠。短期内即可发生大量腹腔 内出血，使患者休克。间质部妊娠破裂常 发生于孕12-16周.
壶腹部
发生率 停经时 间 最多 8-12周
峡部
次之 6周
第七章
第一节
妊娠病理
流产
一．定义及分期：

①流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足 1000g而终止者，称为流产。 ②早期流产：流产发生于妊娠12周前者称早期 流产。


③晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者称 晚期流产。
流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的 发生率占全部妊娠的15％左右，多数为早期流 产。

二. 病因：

①胚胎染色体异常：是最常见的原因.包括数量 异常和结构异常. ② 母体因素： a．全身性疾病:



b．生殖器官解剖因素:
c．内分泌功能失调:
d．创伤刺激:

③环境因素：可以直接或间接对胚胎或胎 儿造成损害 ④免疫因素：母体封闭抗体缺乏

三、病理变化 早期流产表现为先阴道流血后腹痛

c．若有凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白 原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产 或刮宫。
d. 术中注意：①预防子宫穿孔
②防止出血
③预防宫腔粘连。




(六)反复自然流产： 孕前及孕早期全面检查； 于流产发生月份前即开始保胎治疗， 子宫颈机能不全—孕前行宫颈内口修补术或于妊娠 14--18周行宫颈内口环扎术 产前早期入院待产。
辅助检查




血常规：WBC 11.1×109/L， HGB 121g/L， PLT 235×109/L。 尿β-HCG :(+) 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：子宫右侧可见一肿块.
术中所见

腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输 卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口， 有活动性出血。行右输卵管切除术。
二

临产表现及诊断
主要是子宫收缩 阴道血性分泌物 有时有胎膜早破
三

治疗
原则：若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未 破，初产妇宫颈扩张在2cm以内,应设法抑 制宫缩，尽可能使妊娠维持。若胎膜已破， 早产不可避免，应设法提高早产儿的存活 率。

⒈卧床休息 ⒉抑制宫缩药物 ⑴β-肾上腺素受体兴奋剂 ①利托君 ②沙丁胺醇 ⑵硫酸镁
A-S反应

镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞 边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性 消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。

这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾 体激素过度刺激所引起。
四、临床表现： (一)症状： ①停经：多有6-8周停经(间质部妊娠停经 时间较长)。 ②腹痛：是主要症状. ③阴道流血：不规则 ④晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 ⑤盆腔包块
输卵管妊娠 腹痛 突然撕裂样剧痛,自下 腹一侧开始向全腹扩 散 量少，暗红色，可有 蜕膜组织或管型排出 程度与外出血不成正 比 正常,有时稍高 举宫颈时一侧下腹疼 痛,宫旁或直肠子宫陷 凹有肿块
急性输卵管炎 两下腹持续性 疼痛 无
急性阑 尾炎 转移性 疼痛 无
黄体破裂 下腹一侧 突发性疼 痛 无或有如 月经量出 血 无或有轻 度休克 正常 无肿块触 及, 一侧附件 压痛
难免流产
不全流产
特殊类型流产：
①稽留流产：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自 然排出者。 ②反复自然流产：指自然流产连续发生3次或3次 以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临 床经过与一般流产相同。 ③流产感染：不全流产或人流史；阴道流血持续 并有异味，腹痛；查体下腹压痛，子宫大有压痛, 宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残 留。
输卵管妊娠
流产
停经 腹痛
多有 突然撕裂样痛，从一 侧下腹开始向全腹扩 散 阴道流血 量少，暗红色可有蜕 膜组织或管型排出。 休克 程度和外出血不成比 例 盆腔检查 宫颈举痛,宫旁可有包 块，子宫正常或稍大， 软 辅助诊断 后穹隆穿刺可抽出不 凝血,B超一侧附件低 回声区
有 下腹中央阵发性坠痛
先量少后增多,有小血 块或绒毛排出。 程度和外出血成比例 宫口稍开，子宫增大变 软 B超宫内见妊娠囊

(二)体征：贫血貌，可有休克表现，下腹有明显 压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下 腹可触及包块。 妇科检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者， 除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管有轻度 压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱 满，有触痛, 宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方 可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显 触痛。

⑵保守性手术
⒉非手术治疗 条件:①输卵管妊娠包块直径不超过3cm； ②输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血； ③年轻患者，要求保留生育功能； ④血β-HCG＜3000/L。
药物：甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/（kg.d），肌注，5日 为一疗程，在治疗第4日和第7日测血β-HCG， 若下降小于15%，应重复剂量治疗，然后每周 重复至HCG降到5U/L，一般需3-4周。
六. 诊断：

①病史：有无停经史和反复流产史、早孕反应、 阴道流血、腹痛(部位、性质及程度)及妊娠产物 排出等。
②查体：生命体征、妇科检查 ③辅助检查：


a．B型超声检查: 对鉴别诊断与确定流产类型有 实际价值。
b．妊娠试验： c．激素测定: 孕激素,HCG,

七 鉴别诊断：
首先应鉴别流产的类型，见下表。
查体

T：36.5℃，P:108次/分，Bp:60/40mmHg。 一般情况差，神智淡漠，面色苍白，心肺 听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+）， 反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊 音（+）。
妇科检查

外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血， 宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆 饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。
③阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺: 是一种简单可靠的诊 断方法，若为暗红色不凝固血液，则可确诊盆腹 腔内出血。
④腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性， 尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患 者。 ⑤子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较 多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。
后穹隆穿刺
鉴别诊断
④经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提 示胚胎发育异常．应停止治疗．让其流产。保胎 过程中应注意B超监测胚胎情况。
(二)难免流产：
处理原则:及早清宫.
(三)不全流产：
一经确诊，无合并感染应及时清宫;合并 感染流血少应控制感染后清宫;流血多伴休 克者应纠正休克的同时清宫;出血时间较长 者，应给以抗生素预防感染。
重点内容： ①好发部位； ②输卵管妊娠的病因； ③输卵管妊娠的结局及子宫的变化； ④输卵管妊娠临床表现、诊断及鉴别 诊断 、治疗原则；

⑶前列腺素合成酶抑制剂


⑷镇静剂
⒊预防新生儿呼吸窘迫综合征


⒋预防新生儿颅内出血
⒌其他
四

预防Leabharlann 是降低围生儿死亡率的重要措施之一。
第三节 异位妊娠
一、概述：

受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。
异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及
宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠
胚胎及胎儿死亡
底蜕膜与绒毛分离，血窦开放 血块、坏死的胚胎作为宫腔异物
阴道流血
子宫收缩 完全排出 部分排出
腹痛
晚期流产一般先腹痛后阴道流血
胎盘已形成 子宫收缩 腹痛
宫口扩张、排出胎儿胎盘
胎盘剥离处血窦开放
阴道流血
四、临床表现：
⒈ 停经
⒉ 阴道流血
⒊ 腹痛
五、 流产的临床类型及特点：
继续妊娠
先兆流产 完全流产
无
正常或略大
八
处理：
（一）先兆流产：
⒈预后判断
⒉处理原则
⑴向患者说明只有胚胎发育正常,保胎才 可能成功. ⑵若发育异常则不宜保胎
⑶若发育正常应针对原因积极处理
⒊ 常用措施 ①休息镇静: ②应用黄体酮或HCG:黄体酮每日肌注20mg，对黄 体功能不足的患者，具有保胎效果。
③其他药物:维生素E、叶酸、小剂量甲状腺激素
早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功 能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴 别。
病 史 流产类型 出血量 下腹痛 组织 排出
妇科检查 子宫颈口 子宫大小
先兆流产
少
无或轻 加剧
无
闭
与妊娠周数 相符
难免流产
中→多
无
扩张 相符或略小 扩张或有物堵 塞或闭 闭
不全流产
少→多
减轻
有 全排 出
小于妊娠周 数
完全流产
少→无