产后出血的三级预警
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TOO LITTLE & TOO LATE
Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子
Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生
广州市妇女儿童医疗中心
产妇死亡
医疗纠纷
产后
出血
抢救
切除子宫
输血&并发症 广州市妇女儿童医疗中心
产后出血原因
宫缩乏力 70~90%
软产道损伤 20%
胎盘因素 10%
凝血功能障碍 1%
广州市妇女儿童医疗中心
子宫收缩异常
原因
子宫收缩异常
病因
全身因素
药物
高危因素
产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精 神紧张等
过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常
<50×109/L
广州市妇女儿童医疗中心
凝血物质的补充
凝血物质单元 1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板
当出血量超过血容量40%以上则凝血物质 可因消耗而减少，对任何宫缩剂效果差.
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原
含有新鲜血液中全部的凝血因子 纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～
1% u/ml 可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长 注意避免过度输注导致的循环衰竭
纤维蛋白原下降至1.5g/L 输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L
子宫破裂
前次子宫手术史
子宫内翻
产次多、子宫底部胎盘
广州市妇女儿童医疗中心
胎盘因素
原因
胎盘因素
病因
胎盘异常
胎盘胎膜残留
高危因素
多次人流或生产或子宫手术史、 前置胎盘、胎盘早剥
产次多，既往胎盘粘连史
广州市妇女儿童医疗中心
凝血功能障碍
原因
病因
凝血功能障碍 血液性疾病
肝脏疾病
产科DIC
高危因素
遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦 伯氏疾病
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用
缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效
麦角新碱 催产素受体激动剂 前列腺素制剂：米索 欣母沛
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的治疗----止血治疗
填塞(uterine packaging) 子宫动脉结扎(artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization) 产道损伤的缝合 胎盘的处理 DIC的处理
LOGO
产后出血的三 级预警
流行病学
WHO统计全世界 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位 原因
• 所致死亡率占死亡总数的28％ • 高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病
（13.4％），流产（14.6％）
我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血导致死亡的主要原因
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗的时机
大于400ml----开始启动救治程序 如何估计出血量----至关重要
广州市妇女儿童医疗中心
出血量的估计
产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施
估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等
下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10
二级预警
广州市妇女儿童医疗中心
三级预警
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的诊断
产后出血诊断的确立----基本依靠估计 估计过多----过度诊断/重视(临床少见)
估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见)
对失血量的正确测ห้องสมุดไป่ตู้和评估----非常重要 思想上要高度重视
急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）
急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期、妊娠贫血等 破膜时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
广州市妇女儿童医疗中心
产道损伤
原因
产道损伤
病因
高危因素
宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、手术产、软产道弹性差或 水肿或疤痕等
剖宫产子宫切口延伸或 胎位不正、胎头深陷 撕裂
重症肝炎
羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时 间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及 休克晚期
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的管理
产后出血 I级预警
预 防
血容量丢失 凝血物质的丢失
血细胞的丢失
II级预警
休克、DIC 组织缺氧、多器
官功能障碍
III级预警
广州市妇女儿童医疗中心
一级预警
广州市妇女儿童医疗中心
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与血小板
输注的指征：<50×109/L 每500ml新鲜血分离出的血小板为1U 每单位血小板可提高计数 20~30×109/L 慢性DIC： <20~30×109/L才输注 正常血小板计数
诊断 正常 轻度减少 中度减少 重度减少
血小板计数 15~30X109/L 10~15×109/L 50~10×109/L
补液速度(ml/min) 20 38 52 98 210 315
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DIC救治与冷沉淀
每袋冷沉淀由200ml血浆制成 含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含
纤维蛋白原250～300mg 1个单位增加100mg的纤维蛋白原
例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该 补充多少冷沉淀使其升至1.5g？
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗---血容量补充
丢失---治疗的关键思路 诊断血液的丢失成分 诊断血液丢失的容量 诊断血液丢失的速度
采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度）
广州市妇女儿童医疗中心
补充血容量可选择的液体种类
晶体液 血液 血浆 白蛋白 人工代血浆
足够的晶体溶液可以产生与胶体 在血管内相同容量效果
补充与胶体在血管内相同容量效 果，需要3-4倍的晶体溶液
绝大多数外科病人的细胞外液丧 失大于血管内液体的丢失
大量快速的晶体溶液>4-5L常常 导致明显的组织水肿
广州市妇女儿童医疗中心
补液针头口径与静脉补液速度
口径 24G 22G 20G 18G 16G 14G
Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子
Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生
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产妇死亡
医疗纠纷
产后
出血
抢救
切除子宫
输血&并发症 广州市妇女儿童医疗中心
产后出血原因
宫缩乏力 70~90%
软产道损伤 20%
胎盘因素 10%
凝血功能障碍 1%
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子宫收缩异常
原因
子宫收缩异常
病因
全身因素
药物
高危因素
产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精 神紧张等
过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常
<50×109/L
广州市妇女儿童医疗中心
凝血物质的补充
凝血物质单元 1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板
当出血量超过血容量40%以上则凝血物质 可因消耗而减少，对任何宫缩剂效果差.
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原
含有新鲜血液中全部的凝血因子 纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～
1% u/ml 可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长 注意避免过度输注导致的循环衰竭
纤维蛋白原下降至1.5g/L 输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L
子宫破裂
前次子宫手术史
子宫内翻
产次多、子宫底部胎盘
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胎盘因素
原因
胎盘因素
病因
胎盘异常
胎盘胎膜残留
高危因素
多次人流或生产或子宫手术史、 前置胎盘、胎盘早剥
产次多，既往胎盘粘连史
广州市妇女儿童医疗中心
凝血功能障碍
原因
病因
凝血功能障碍 血液性疾病
肝脏疾病
产科DIC
高危因素
遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦 伯氏疾病
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用
缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效
麦角新碱 催产素受体激动剂 前列腺素制剂：米索 欣母沛
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的治疗----止血治疗
填塞(uterine packaging) 子宫动脉结扎(artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization) 产道损伤的缝合 胎盘的处理 DIC的处理
LOGO
产后出血的三 级预警
流行病学
WHO统计全世界 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位 原因
• 所致死亡率占死亡总数的28％ • 高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病
（13.4％），流产（14.6％）
我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血导致死亡的主要原因
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗的时机
大于400ml----开始启动救治程序 如何估计出血量----至关重要
广州市妇女儿童医疗中心
出血量的估计
产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施
估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等
下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10
二级预警
广州市妇女儿童医疗中心
三级预警
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产后出血的诊断
产后出血诊断的确立----基本依靠估计 估计过多----过度诊断/重视(临床少见)
估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见)
对失血量的正确测ห้องสมุดไป่ตู้和评估----非常重要 思想上要高度重视
急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）
急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期、妊娠贫血等 破膜时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
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产道损伤
原因
产道损伤
病因
高危因素
宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、手术产、软产道弹性差或 水肿或疤痕等
剖宫产子宫切口延伸或 胎位不正、胎头深陷 撕裂
重症肝炎
羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时 间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及 休克晚期
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产后出血的管理
产后出血 I级预警
预 防
血容量丢失 凝血物质的丢失
血细胞的丢失
II级预警
休克、DIC 组织缺氧、多器
官功能障碍
III级预警
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一级预警
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DIC救治与血小板
输注的指征：<50×109/L 每500ml新鲜血分离出的血小板为1U 每单位血小板可提高计数 20~30×109/L 慢性DIC： <20~30×109/L才输注 正常血小板计数
诊断 正常 轻度减少 中度减少 重度减少
血小板计数 15~30X109/L 10~15×109/L 50~10×109/L
补液速度(ml/min) 20 38 52 98 210 315
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DIC救治与冷沉淀
每袋冷沉淀由200ml血浆制成 含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含
纤维蛋白原250～300mg 1个单位增加100mg的纤维蛋白原
例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该 补充多少冷沉淀使其升至1.5g？
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产后出血治疗---血容量补充
丢失---治疗的关键思路 诊断血液的丢失成分 诊断血液丢失的容量 诊断血液丢失的速度
采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度）
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补充血容量可选择的液体种类
晶体液 血液 血浆 白蛋白 人工代血浆
足够的晶体溶液可以产生与胶体 在血管内相同容量效果
补充与胶体在血管内相同容量效 果，需要3-4倍的晶体溶液
绝大多数外科病人的细胞外液丧 失大于血管内液体的丢失
大量快速的晶体溶液>4-5L常常 导致明显的组织水肿
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补液针头口径与静脉补液速度
口径 24G 22G 20G 18G 16G 14G