腹腔镜胆囊切除术(详细讲解)

3、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 断二管
（2）如何选择胆囊颈管结扎部位？靠近胆总管结扎？ 还是远离？
支持靠近胆总管结扎：胆囊管长的病人，容易残 留胆囊管过长，有残余结石和小胆囊的风险。
不支持：1）残留稍长且内无结石的胆囊管， 术后 不会产生什么症状（郑民华教授）；2）操作风险太大， 收益很小（梅氏腹部外科学）。
三、腹腔镜胆囊切除（LC）适应症
• 1.有症状的胆囊结石。 • 2.有症状的慢性胆囊炎。 • 3.直径＞3cm的胆囊结石。 • 4.充满型胆囊结石。 • 5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 • 6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。 • ７.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。 • ８.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。 • 9.胆囊息肉伴有临床症状。
要像蜻蜓点水； ➢ 第五胆囊床出血如何处理：先用纱布压迫止血，胆囊床出
血大多是静脉血，小出血先压压基本都能止住的，或是先 压再电凝开大功率凝---但还是不能深!
4、分离胆囊床
胆囊分离后
➢ 检测三角区的胆囊动脉残端和胆囊颈管残： 用纱布条检测创面有无出血和漏胆。
➢ 置放引流管不丢人：如果对胆囊床出血或胆 漏有顾虑，放引流是明智之举。
注意事项：要在手术中步步为营，力争 解剖好每一个部位，胸有成竹，避免遍 地开花，导致视野不清晰。
2、手术体位和Troca孔位置的选择
(1)体位：仰卧位 ，打孔成功后，采用头高足低30°， 向左倾斜10°~15°，以使内脏器官组织向下、左方倾斜， 充分暴露Calot三角。
注意事项：术前插胃管是一个很好的措施，以防麻 醉的时候气体吹到胃里面，胃鼓胀得很大影响显露。 但不符合快速康复外科理念，可以在麻醉做呼吸时 压胃预防。 (2) Troca孔穿刺，三孔或四孔法 A(观察孔) ：脐部 B(主操作孔)：剑突下 C(辅助操作孔) ：右侧肋缘下锁骨中线处 D(第二辅助孔)：右侧腋前线肋缘下
• 10.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者
• 11.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态 有变化则应手术治疗。
• 12.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显 亦须行手术治疗。
三、腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症
二、胆囊解剖 2.胆囊的变异解剖 (1)胆囊动脉：约50%~70%的个体 有解剖变异（参考《奈特彩色图谱》） (2)胆囊管及肝管：
1.黄乘龙,王运兵,龚建平.腹腔镜胆囊切除术3265例胆囊管变异的临床总结.局解手术学杂志.2015.
二、胆囊解剖
（1）胆囊动脉
1.王金 尚苗. 腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施. 中华普通外科学文献 （电子版）. 2019.
二、胆囊解剖
1.胆囊的正常解剖
➢ 胆囊为一梨状器官，分为底 、体、颈和胆囊管4部分， 位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借 结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界 点。
➢ 胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、 肝总管、肝下缘所构成的三角区， 其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术 易发生误伤的区域。
二、胆囊解剖
（1）胆囊动脉
1.王金 尚苗. 腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施. 中华普通外科学文献 （电子版）. 2019.
二、胆囊解剖
（2）胆囊及肝管变异（参考《奈特外科学彩色图谱》）
二、胆囊解剖
胆囊是个坑，并且是深不见底！曾经一个七十多岁的教授讲胆 道损伤处理经验，问他如何避免胆道损伤，他曰：小心谨慎， 还是会有损伤的，没遇到，只是做的不够多。
腹腔镜下胆囊切除术
lapar源自文库scopic cholecystectomy (LC)
腹腔镜下胆囊切除术
1 胆囊lap的aro解sco剖pic cholecystectomy (LC)
一 2
发适展应简症史及优势
二 3
胆术囊前解准剖备
三 4
LC手适术应配症合及禁忌症
四 5
LC术讲后解小及结注意事项
五 LC视频播放及总结
• 相对禁忌证： • 1．结石性胆囊炎急性发作期。 • 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。 • 3．胆总管结石并梗阻性黄疸 • 4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌 • 5．腹外疝。 • 6．病态肥胖。 • 7．既往有上腹部手术史。
绝对禁忌证： 1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术
者。 2．伴凝血功能障碍者。 3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌 6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 <4.5cm×1.5cm，壁
2、手术体位和Troca孔位置的选择
注意事项: 剑突下Troca孔的位置，最理想的位
置是打在肝脏下缘1cm的位置。打戳卡 的时候最好向右上，对着肝门部，打进 去的戳卡尖端平行于或略微高于肝脏下 缘。但是，如果患者的肝脏是下垂的， 就需要把位置打得稍高，这样在分离三 角的时候，器械的杆会很自然地把肝脏 挡起来，胆囊三角就能获得良好的显露。
注意事项：
如果有条件，胆囊动脉和胆囊管都建议用可吸收夹，少用钛夹。 在炎症重的胆囊管，钛夹有可能将胆囊管夹断，术后出现胆漏。 在高龄患者的胆囊动脉，钛夹有可能夹断动脉内膜，形成假性 动脉瘤。
4、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 断二管 （3）为什么要先夹断胆囊管，在分离胆囊？
胆囊管通常是一定要先处理，避免操作过 程中胆囊中结石进入胆总管；保守点的或 者心里拿不准的也可以先用线控制住，剥 离完后再断。
3、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 解剖胆囊三角
（1）操作流程：①先打开胆囊前后三角的浆膜，再钝性分 离出管道，结构很清楚可以用电凝钩，但要注意远离肝外 胆管；②分离后三角时要警惕右肝管，一般可以先看清右 肝管走行。
注意：不提倡直接用吸引器钝性推开的方法，在组织 较韧的时候会很费力，而且有可能把胆囊动脉撕断。 （2）先解剖前胆囊三角？还是后胆囊三角呢？ 观点①：解剖胆囊三角时最安全的是后入路，从胆囊三角 的后方分离，可以大大减少损伤胆总管的几率。后三角游 离充分，再将前三角打开后就可以上夹子了，不用返工， 而且后面做就比较顺畅。
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4、分离胆囊床
胆囊床处理： ➢ 将胆囊牵拉展开保持一定的张力，但张力又不能大，大了
肝脏就容易被撕破，特别是肝硬化的； ➢ 有耐心，没有耐心经常就容易烧破胆囊； ➢ 不要紧盯着一点，一个地方没有进展可以换个地方烧，还
可以逆行烧，经常会有柳暗花明的效果； ➢ 胆囊床不能烧的过深，深了经常会导致难以控制的出血，
1984 年发明 Galloscope
缪和的故事 非常曲折，所 幸，经过学界 考证，缪和被 最终确认为世 界上第一例 LC 手术的完成者。
一、发展简史
2.大陆第1例实施LC手术者
➢ 1991年2月19日，云南曲靖地区第二医院的荀 祖武医师及其助手首开先河，率先独立完成国 内第一例腹腔镜胆囊切除术。
成都第三人民医院大外科主任张抒主任医师指出：在他作为专 家组成员多次参加鉴定医疗事故中遇到在分离胆囊管的过程中 导致胆道损伤，但从没因为胆囊管残端结石要求鉴定的。
4、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 断二管 （2）如何选择胆囊颈管结扎部位？靠近胆总管结扎？还是远离？
比较综合的观点：保持良好视野的情况下，胆管是 不易损伤的，建议在有良好视野的情况下，尽可能 的将胆囊残端留短些。
五.手术视频播放
总结
（1）打好剑突下trocar位置，暴露胆囊三角至关重要，是手术良好的开端； （2）胆囊三角处处陷阱，胆道变异须警惕，精细解剖是必须； （3）离断二管莫着急，三管关系要清楚； （4）胆囊床勿烧深，蜻蜓点水控出血； （5）取胆不急，纱布压5分钟，判胆瘘不可少； （6）排除胆瘘出血顾虑，置放引流管不丢人； （7）胆管损伤，大出血，唯一办法急请上级； （8）手术录像不可缺，术后观像易进步。
➢ 广州才是大陆第一例 LC 的诞生地。 ➢ 1991 年 1 月 28~29 日，时任广州医学院第一附
属医院院长、泌尿外科专家吴开俊教授邀请钟 尚志教授来广州，共同举办全国第一个「腹腔 镜下胆囊切除学习班」并作手术演示，钟教授 现场成功完成了 3 例腹腔镜手术——这是国内 首次出现腹腔镜手术。
➢ 1989 年初，26 岁的郑民华医师独立完成 腹腔镜胆囊切除术，成为第一个掌握此技 术的中国人。（法国斯特拉斯堡大学医学 院的附属医院做住院医生）
一、发展简史
1.世界第一例实施LC手术者？
真正的世界第一例LC手术者另有其
人？
1985 年 9 月 12 日，缪和利用 Galloscope 完成了世界第
一例 LC，在此基础上持续改进，到 1986 年 4 月，缪和
已完成了 94 例成功的 LC，在德国外科学会会议上发表
了报告，但当时并未得到德国外科学会的认可。
缺点：①胆囊动脉未处理，出血较多；②胆囊 管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆总管； ③出血和 牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化（难上加难）； ④胆囊已经游离，不切也得切（骑虎难下）。
总结:(1)选择的不仅只有顺行和逆行两 种，还可以从中间开始！从胆囊上缘开 始;胆囊三角不好游离，可以游离胆总管 和肝动脉；（2）哪里好做就先做哪里
观点②：哪里好做就先做哪里。
3、解剖胆囊三角及离断二管
（3）前三角的浆膜一直打开到胆囊的中部；好处是可以 避免左手牵拉胆囊时，力量过大将肝包膜撕开出血。
（4）分离胆囊管，先初步判断走行方向，先电凝勾紧贴胆 囊壶腹部打开三角前后浆膜，“切胆跟胆走”----一般不 会损伤胆管；
（5）用电钩切开胆囊三角前方的浆膜，需要注意： ①只切浆膜；②不要误伤周围组织，包括肝脏！
四、LC讲解及注意事项
1、手术方式的选择
（1)分顺行性（由胆囊管开始）切除 优点：顺行性胆囊切除，出血较少，手术简
便，应优先采用。 缺点：在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘
连，不易显露胆囊管及胆囊动脉
（2）逆行性（由胆囊底部开始）切除 优点：在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，
不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切 除法为宜。
厚>0.5cm 7．严重肝硬化伴门静脉高压者。 8．中、后期妊娠者。 9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10．伴膈疝者。
四：LC讲解及注意事项
常规器械
线剪
组织剪
气腹管 电凝线
导光束 摄像头
四、LC讲解及注意事项
➢ 1、手术方式的选择 ➢ 2、手术体位及Troca孔位置的选择 ➢ 3、解剖胆囊三角及离断二管 ➢ 4、分离胆囊床
一、发展简史 1.世界第一例实施LC手术者？
一、发展简史
1.世界第一例实施LC手术者？
• Mouret作为普外科医生，在二十世纪 六十年代轮转到妇科，首次接触到了 腹腔镜，后来就把专业兴趣放在了这 个方面。1987 年 3 月为一位同时患 有妇科疾病和胆囊结石的患者做手术， 切除了胆囊。
三人是LC开拓者
3、解剖胆囊三角及离断二管
➢ 断二管
（1）游离好胆囊管及胆囊动脉要注意什么？是直接上夹子吗？
1)胆囊动脉：注意粗细是否正常，如果分离出的 胆囊动脉很细，考虑有分支存在，如果很粗需仔 细解剖看到血管是不是进胆囊，有没有进入肝脏， 小心误结扎了右肝动脉。 2）胆囊管：胆囊三角的解剖变异很多，可能切 断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管，造成 副肝管的损伤；充分解剖胆囊三角很重要。