中医诊断学中医诊断思维与方法

二、确定主症的方法
? 4. 围绕主症进行询查 ? 主症确定以后，还须详细了解与主症密切相关的症状，
2．1 用诊断思维来突出辨证重点
? 2．1．3 病因比较法 ? 当同一病人两次发病性质不同，但有相同症状时，如同一病
人发病都出现头痛、 发热、恶寒、脉浮等症，就需要通过 有无外感的病因比较，区别出是外感风寒还是春温，或是秋 燥等 ；也可以用于同一病例不同发展阶段的区别；还可以 用于同一时间不同病人的病证性质的确定等。
中医主症诊断基本思路和方法
任何病、证都必然会反映出一定的症候，诊病、辨证 就是要通过症候的辩证分析从而认识疾病内在的病 理本质。
主症是病人的主要痛苦，是诊断的主要依据。临床诊 断时，要善于抓住和确定主症，作为诊断的主要线 索。
一、主症的诊断意义
? 1.主症是指患者表现的具有代表性的主要症状 和体征。在诊断中占有主导地位。
中医诊断思维与方法
中医诊断思维
? 中医在诊断疾病的活动中表现的思维，称 之为中医诊断思维 。它 以认识疾病为主要 目的，其中望 、闻、问、切四诊活动不是 纯粹的感性活动，而是需要比较辨别 、辨 认 和判断 的活动 ；
中医诊断思维在四诊中的应用
? 1 四诊 活动属 于宏观认识论研究的 感性认识阶段。从四诊的生理机制 看，医生通过 自己的感官接受病人 的各种症状的刺激 ，传入大脑，只 能形成感觉。
2．3 正确利用辨证思维以减少误诊
? 2．3．2 动态辨证法
? 疾病变化无穷，今天的隐性因素，明天可能成为显性因素 ， 同样 ，今天的显性因 素，随着病程的进展 ，可能逐步消失。 因此 ，对症状、 体征(特别是舌象、脉象)的观察，应该以 动态的观 点，观察其发生、发展、轻减的过程，根据证的 动态 变化进行辨证。如果只观察一个症的动态变化，对 一 个症状来说 ，虽然认识的比较深入，但对一个证 来说，还 不够全面。因此，还必须与其他症状、体征 结合起来 ，才 能作出比较全面的辨证结论。
? 2．明确鉴别主症
? 对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确症状 的真实含义，以利于鉴别诊断。如呕血”或“咯血。
? 3．详审主症特征
? 主症的特征，包括症状发生的确切部位、时间、 严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久 缓急等，务必诊察清楚、描述详细。如头痛或发热 。
?
便感
如泄泻——次数、量、质、色、味 ——排
? 7血虚证——淡（睑、面、唇、舌、甲） ? 8阴虚证——热，五心烦热，潮热，盗汗，舌
红少苔，脉细数。 ? 9心的特症——心悸、失眠（#心烦——热） ? 10肺的特症——咳嗽、气喘 ? 11脾的特症——食少、腹胀、便溏 ? 12肝的特症——目赤、目涩，急躁，胸胁乳
房胀痛，风症。 ? 13肾的特症——腰膝酸软
? 2.为疾病的治疗提供依据 ? 辨病为临床立法、处方的前提和依据。 ? 使临床处方针对性更强，疗效更确切。 ? 专法、专方、专药对疾病的治疗有很强
的针对性，可以大大提高临床疗效。
三、疾病诊断的一般途径
? 1．主要据发病特点辨病 ? 2．主要据病因病史辨病 ? 3．主要据主症或特征症辨病 ? 4．主要据特发人群辨病
第二节 辩证思路
一、辨证过程
1、辨证是辨现在症，病史只是参考； 2、现在症应包括望、闻、问、切的内容，尤
其要注意闻诊和舌、脉； 3、辨证过程对诸多临床表现，要分清主次； 4、辨证可以分二步： ? （1）辨共证——八纲证候、气血津液证
候? ? （2）辨特证——脏腑证候、经络证候等
二、辨证要点举例
? 例如，发 热恶寒 ，发热逐步明显 ，恶寒维以减少误诊
? 2-3-3 时相辨证法 ? 根据证或症在发生、发展和转 归过程中的阶段性和
时间性进行辨证。任何证或症都有一个发生、发展 和转归的过程．因此，时相辨证 法应用广泛。如 《伤寒论》少阴篇有 3条条文， 301条 讲的是“少 阴病始得之”的证治； 302条讲的是“少阴 病，得 之二三日”的证治； 303条讲的是“少阴病二三 日 以上”的证治。 3条综合起来 ，就是对少阴病时相 辨证的 1例。
中医辨病基本思路
? 中医诊断疾病包括：辨病和辨证两 部分。
一、中医辨病
? 1.狭义的疾病 --是指由病名所代表的各个具体 病种。每一具体病名，是对该具体疾病全过程的 特点与规律所作的病理性概括。
? 2. 辨病：又称诊病，就是确定疾病的种类和病 名。即根据四诊等方法所收集到的临床资料，在 中医理论指导下进行综合分析，按照有关疾病的 定义，确定疾病的病种，并对该病种的特点和规 律进行整体性的诊断思维过程，称为辨病。
2．3 正确利用辨证思维以减少误诊
? 2_3．1 识别假象辨证法 ? 识别假象辨证法的实施要求医生要全面地整体地看问题 ，
把病人所表现的舌象、脉象 、症状、体征全面地综合分析， 不要只看到一二个症状就轻易下结论，还要以发展的观点看 问题 ，从病程发 展的全过程进行分析 ，避免 只看到时的症 状表现而作出错误的辨证结论。 ? 如病人出现颧红或面部烘热、不恶寒 、烦躁不宁、咽干或 咽痛、渴欲饮水，但如果体温不高，虽欲饮水而不欲饮冷而 饮少量热饮 ，另外同时有明显的下肢厥冷，小便清长，舌 淡等，则属虚寒的证候。
中医诊断思维在辨证中的应用
? 2．1 用诊断思维来突出辨证重点 ? 疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括许
多症状 、体征，但这些表现不是同等重要的， 有主次之分，而对于诊断来说，要找到疾病 的主要表现，从而抓住疾病的本质 ，得出正 确的诊断。
2．1 用诊断思维来突出辨证重点
? 2．1．1 特征辨证法 ? 从辨证学角度来看，大多数症状、体征的辨证意义是相对的、
2．3 正确利用辨证思维以减少误诊
? 导致误诊的思 维因素 ，主要表现在两方面： ? 一是多表现在思维发展过程的不 当 ，表现在四诊阶段 ，主
要是指医生在收集症状材料时 ，对症状辨别认定的误差； 表现在辨证阶段 ，主要为病机追溯不当，不能依症状想象 出恰当的病机； ? 二是思维方式方法运用的不当，表现在思维定势 ，依经验 诊断，抽象思维的运用不当等 。为避免思维方式对疾病的 误诊，除前面阐述的方法外 ，针对常出现的错误，总结了 以下方法。
较复杂、主诉全为非特异性症状，加之医者经验又感不足时， 则运用筛选排除法，通过筛选，可以确定证候的中心。其方 法是根据病人的临床表现，首先采用“大包围”的方式，提 出一组与其表现相似的疾病，接着将筛选收集到的临床信息， 按照各个疾病的特征，与病人的临床表现进行逐一比较、分 析，依次排除，留下无法排除的疾病即 ? 是对病人的诊断。
2.2纲领辨证中的逻辑思维
? 2．2．3 反证法 ? 又称否定法，是指对类似证候难以从正面进行鉴别时 ，可
从反面寻找不属于某类似证的依据 ，通过否定类似证而达 到诊断的目的。否定某一证的存在，首先要对此证的纲领性 症状清楚。如《伤寒论》中从表里论病位，“其小便清者， 知不在里，仍在表也，当须发汗”(第 56条)；“病人脏无他 病 ，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗 则愈”(第 54条)，均反证其病属表证唧。
? 2. 通过主症可以理出诊察和诊断的线索。 ? 在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，
通过对主症的辨析，常可确定病变的位置及性质。 如“咳嗽” 。
二、确定主症的方法
1．正确确定主症 ? 通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症
状和体征，在一定临床经验的基础上不难确定。 然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分，因而 主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于 从其所诉的病理表现中，发现要害，及时把握方 向。
一般的。但是，也有少数症状、体征具有一定的特异性的辨 证意义，可以作为确定某个证候的主要依据。如舌绛提示热 入营分，舌有黄苔提示有里热，小儿骨骼萎软提示病变在肾， 夜盲提示病变在肝等等。
2．1 用诊断思维来突出辨证重点
? 2．1．2 排除诊断法 ? 是用以区别症状、分辨证候的一种辅佐方法。对于病情比
二、疾病诊断的意义
? 1．可把握病变规律 ? 由于每一种病都有各自的本质与规律，即有一定的病
因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因 而明确疾病诊断，便可以根据该病演变发展的一般规律， 把握该病的全局，有利于对该病的本质认识和辨证论治， 掌握诊疗的主动权。如中风。 ? 同时， 确定了病名，便可抓住疾病辨证的纲领。由于 每种病的常见证型有限，抓住了病，也就把该病的辨证范 围大致局限于该病的常见证型当中，缩小了辨证的范围， 减少了辨证的盲目性。
2.2 纲领辨证中的逻辑思维
? 2．2．1 归纳法 ? 即将患者表现的各种症状、体征按照辨证 的基本要素进行
分类归纳，从而抓住病变本质的思维方法。当病情表现复 杂 ，或者病情资料很多，辨证时最常用而简便的方法是归 纳法。例如患者以心烦、失眠为主要临床表现，则知病在心； 五心烦热、潮热盗汗 、口干咽燥、舌红少苔、脉细数为阴 虚 内热之象 ；头晕耳鸣、腰膝酸软或遗精为肾虚本病涉及 心 、火 、阴虚、热、肾，归纳起来则本证为心肾不交 。
2．2 纲领辨证中的逻辑思维
? 中医诊断中，以八纲(阴、阳、表、里、虚、 实、寒 、热)作为辨证纲领，并结合卫气营血 辨证，六经辨证，脏腑辨证，三焦辨证等判 断疾病原因、部位 、性质，从 而为治疗提供 依据。几种辨证方法时而交叉，如八纲辨证 贯穿于六经病证治法之中，从而形成了中医 辨证论治 的复杂系统。
? 1．2 取象比类法 把自然界和 日常生活中遇 到的些事物和现象，与人体的某些病理生理 相联系，以此认识人类疾病的方法 ，即取象
比类法。该法能给人以直观的感觉，使事物 变得易于理解，可以揭 示事物间联系，使人
们便于把握事物的特点。如对七怪脉的说明， 当触摸一种脉搏后，根据脉搏特点，在大脑 中形成像雀啄食，连连搏指三 、五至忽然止 绝， 少顷复来的形象，便可诊断为雀啄脉。
2.2 纲领辨证中的逻辑思维
? 2．2．2 演绎法 ? 是 根据认识论对事物本质的认识由浅 入深 、由粗到精的原
理 ，对病情进行层层深入的辨证分析方法。如某患者为新 病突起，有感受外邪的病史 ，可知其一般属外感病范畴； ? 症见发热明显，已不恶寒，并有口渴、舌红、脉数，说明表 证已不存在 ，而是里热证 ；又表现为咳嗽明显 、气喘、咯 黄粘痰，则知病位在肺 ，故本证为肺热炽盛证。这就是辨 证时由粗到精 、层层深入的演绎法。
? 1表证——病程短，恶寒发热，舌淡红，苔薄白， 脉浮。或见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微有咳 嗽。
? 2里证——病程长，但寒不热、但热不寒，苔厚， 脉沉。
? 3寒证——冷、白、稀、润、静 ? 4热证——热、红（黄）、稠、干、动 ? 5气虚证——无力（神疲、少气懒言），动则益甚。 ? 6阳虚证——气虚证 + 寒症（形寒肢冷）。
?这种感觉是什么性质 ，属于何症， 则需要回忆曾经验过的表象或书本 中的有关知识，经过比较与鉴别 ， 才能辨认出来。
中医诊断思维在四诊中的应用
? 1．1 症状比较法 在症状比较中，首先是病理想象 与生理现象的比较，如一个病人身上切到一种脉象， 是平脉还是病脉，需要把感觉中的脉象与病人平素 脉象比较 。还需与一般人的正常脉象相比；其次是 对同种患者的不 同症状进行比较，以区别同一种病 在不同病人身上 的特殊表现；其三是症状的性质、 程度和部位的比较 ，例如，面色的红与白，有华无 华、 舌质的红与绛；舌红在舌尖还是两边等。
2．3 正确利用辨证思维以减少误诊
? 2．3．4 预测辨证法 ? 预测辨证法，即根据疾病发生发展的一般规律 ，
判断和预测新的证型，此法适用于对一证向另一 种或若干种病证转化具有一般趋势，能够预测的 病证， ? 如原为肝阳上亢证，当出现肢体麻木或震颤等症 时，即可诊为肝阳化风证。
? 辨证诊断要既全面又精炼，既灵活又规范，以 能准 确地揭示疾病当前阶段的病理本质为总的要 求，从 而指导当前的治疗。临床可用的思维方法很 多，但 为增加辨证的准确性 ，使辨证思路更清晰，则 应 找出更为合适某疾病的思维方法，正确理解每种 思 维方法的应用范围，使其能够熟练并准确的应用 于 实际诊断当中去。