汪承柏医案（九）

汪承柏医案（九）

十一、益气养阴、活血解毒法治愈晚期肝硬化合并内毒素血症、严重凝血机制障碍一例

王某，男，15岁。

初诊∶1984年6月8日。

主诉及病史∶乏力、恶心年余，下肢水肿月余。

患者缘于1983年4月开始恶心、纳差、厌油、乏力、尿黄如浓茶。当时查血∶ALT644U/L（正常<130U/L），胆红素（BiL）74.66umol/L，在本市某医院用益肝灵等药物治疗一个月，黄疸消退，但ALT仍高达628U/L。其后继续治疗。同年6月复查ALT波动于500～700U/L，加用降酶灵等药物，均未降至正常，HBsAg（＋），以慢性活动性肝炎收住院，服用联苯双酯半年，ALT下降为180U/L出院。1984年4月中旬出现双下肢水肿，5月出现黄疸，于1984年6月8日又入住我院。

查体∶血压100/60mmHg，神志清、合作。皮肤无黄染，有蜘蛛痣，肝掌、痤疮、全身皮肤散在出血点，双下肢有瘀斑;巩膜黄染，心肺无异常体征，腹部饱满，腹水征阳性（中等量腹水），肝脾触诊不满意，肝区有叩击痛。

化验∶白血球计数2.8×/L;分类;中性粒细胞0.61，淋巴细胞0.36，单核细胞0.02，嗜酸性粒细胞0.0l;血小板计数42×/L，血色素70g/L，红血球计数1.79×/L;尿∶白血球3～4个/高倍视野，红血球0～1/高倍;血清总Bil85nmol/L、ALT130U/L、白蛋白/球蛋白（A/G）26/24、凝血酶原时间（PT）/凝血酶原活动度（PA）33秒/15.6%，甲脂蛋白1∶100（＋）;蛋白电泳∶白蛋白53.6%、γ-球蛋白30.8%;血沉16mm/1h，HBsAg1∶64、抗-HBs（一），抗-HBc抑制率91%，抗-HBcIgM4.5、HIBeAg（＋）、抗-HBe（一）、鲎试验1小时（±）、4小时（+++）对照（—）。

西医诊断∶慢性乙型活动性肝炎、失代偿性肝硬化、内毒素血症。

中医症见∶头晕、乏力、右下肢麻木、渴不欲饮、午后发烧（体

温38℃左右）、下肢重度可凹性水肿、腹部膨隆、前胸及面部有痤疮。舌体胖有齿痕，舌质红有龟裂，薄白苔，脉小而弦。

辨证∶气阴两虚，血瘀热毒。

治法∶益气养阴，活血解毒。

处方∶赤芍30g葛根30g白茅根30g双花30g连翘30g仙鹤草15g丹皮15g茜草15g当归15g升麻6g泽泻60g炙黄芪30g 三七粉1.5g，水牛角粉1.5g，每日早晚各冲服1次。

同时并用双氢克尿噻25mg，每日1次，螺内酯20mg，每日1次，血浆、鲜血、白蛋白静脉点滴。

二诊∶1984年6月18日。每天下午体温持续37.5～38℃，相隔4～8天高烧一次，体温高达40℃，用庆大霉素24万U/d，共八天，未影响体温。下肢水肿消失，口腔有血腥味，余症同前。查血BiL159.03umol/L，ALT216U/L，A/G为25/34.6，PT/PA为33秒/15.6%，7月3日为50秒/10%。原方药续服。

三诊∶1984年9月27日。每天下午仍有低烧（体温37.5～38℃），但9月1日后未再高烧。脉弦数，舌红有龟裂，苔微黄。查血BiL94.09μmol/L、ALT334U/L、PT/PA为31秒/23.7%、A/G为23.8/31.6、鲎试验（+）、24小时血内毒素定量>10μg%。停止输血（共输血1000ml）及血浆，每周静脉输入白蛋白10g，加用黄连素保留灌肠。

处方调整如下∶

赤芍80g蒲公英15g生山楂30g三棱15g莪术15g炙黄芪15g 苦参15g葛根30g穿山甲15g双花15g连翘15g炙龟版15g生地黄15g牛膝15g炙鳖甲15g

每日1剂，煎服。

四诊∶1985年4月18日。三诊后一直服用上方药，低烧至1985年1月开始下降恢复正常，无自觉不适。查血BiL39.3μumol/L、ALT 正常、A/G为32.7/18.5，PT/PA为24秒/28.1%。调整处方∶赤芍30g葛根30g生山楂30g三棱15g莪术15g炙黄芪15g升麻30g牛膝15g穿山甲15g龟版15g

每目1剂，煎服。

五诊∶1985年8月4日。自述无不适。查血;BiL42.7umol/L、ALT、AST均正常，A/G为33.8/25.5、PT/PA为24秒/28.1%、HBsAg1∶64、HBeAg（—）、抗-HBc抑制率99%、抗-HBcIgM （—）、血色素10.4g/mm3、白血球计数29×/L。

带原方出院服药至1985年12月，各项生化指标全部正常，制成丸剂服用两年，随访至1992年元月健康情况一直良好。

【按语】本例系在失代偿性肝硬化基础上发生内毒素血症。后者引起长期低烧及间歇性高烧，抗生素治疗无效。内毒素可损伤血管内壁，导致血小板聚集，发生弥漫性血管内凝血而消耗凝血因子。故凝血机制严重障碍，PA最低为10%。西医西药治疗无效。采用输白蛋白、黄连素保留灌肠同时，内服中药效果较好。

肝硬化腹水属中医臌胀范畴，其病因病机极为复杂。喻嘉言在《医门法律》中概括为;水裹、气结、血瘀。本例为水臌，其原发病为黄疸型肝炎，病因为湿热，由于失治，日久伤脾，中气，亏耗，斡旋无力，故水湿停滞，肝气失于疏泄，遂使气血瘀滞、脉络瘀阻而有严重血瘀。故本例病机关键在肝、脾、肾机能发生障碍，肝气瘀结、血瘀水积。

对水臌的治疗，当辨清虚实。本例虽年轻，但气通壅滞、积劳中衰而有气虚，加之热毒炽盛（内毒素血症），致长期发烧而伤津;又有皮下出血、瘀斑，此系热入营分、暗伤阴血。

根据以上病因病机及辨证，当以益气养阴、活血解毒为治。方中赤芍、葛根、丹皮为凉血活血之品;三棱、莪术为活血破血之辈，与穿山甲配伍治疗瘤痕积聚疗效较好;龟版、鳖甲、当归等滋养阴血。《本草求真》中载，黄芪为补气诸药之最;《日华子本草》中云∶"黄芪助气壮筋骨长肉补血"。现代医学研究资料证明黄芪有抗感染、调控免疫功能、促进吞噬细胞功能等作用。双花、连翘、升麻、茜草有清热解毒之功，泽泻、茅根利水湿。同时，方中又有软坚散结、活血化瘀之品共同作用，从而达到调整脏腑功能、清除内毒素的目的，故能改善凝血机制、恢复肝功能且远期效果较好。