肺栓塞的介入治疗方法(全文)

肺栓塞的介入治疗方法（全文）
肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但90％栓子为血栓性质，多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关，多见于下肢外伤、制动、骨折、手术后。

下肢深静脉血栓形成隐匿，肺通气灌注扫描证实约40％合并无症状的肺栓塞，诊断检查包括血管超声、肺动脉造影、肺动脉CTA。

多排螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为87％-94％和94％-100％，已成为诊断肺栓塞的金标准。

血栓的大小、形状、数量及流入肺动脉的速度不同，临床表现多样。

由于患者缺乏特异的症状体征，其误诊率、漏诊率、病死率较高，仅次于肿瘤和心肌梗死。

介入治疗肺栓塞是使急性肺栓塞患者迅速改善循环障碍的有效治疗方法。

随着介入器材、技术的发展，不同类型的导管应运而生，特别是对术后发生的重症肺栓塞临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗肺栓塞已成为首选方法。

其安全性、有效性及减少并发症方面有着广阔的临床应用前景。

导管介入治疗的适应证：①急性大面积肺栓塞者；②血流动力学不稳者；③溶栓疗法失败或禁忌者；④经皮心肺支持禁忌或不能实施者；⑤开胸禁忌者或伴有极易脱落的下腔静脉血栓者。

介入治疗需要有训练有素的导管实施医疗队伍。

肺栓塞的介入治疗主要包括导管局部置管溶栓术、导管血栓吸取术、导丝导管碎栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、球囊血管成型术及支架置入术、导管碎栓和局部溶栓的联合应用。

1 导管局部置管溶栓术肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，导管局部置管溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处，将尿激酶、链激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂直接注入血栓处，新鲜血栓在足量的溶栓剂作用下溶解。

也有报道指出病程较长的长血栓导管置管溶栓后，也能达到血管再通。

不利方面是需要通过肺动脉导管有创操作，不如外周静脉给药方法简单。

2 导丝导管碎栓术是利用导丝导管将堵塞肺动脉内的血栓破碎，使肺动脉再通。

血栓破碎的小血栓游离到肺动脉末梢，肺部是血栓自身溶解能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉或肺动脉干的血液，末梢小血栓可自溶，使血管再通。

导丝首选泥鳅导丝，前端角度小，柔软且支撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平，且省时快捷、经济，适用于不同直径的肺动脉。

相关报道指出可用旋转猪尾导管进行碎栓，是由5F 猪尾导管和可弯曲的6F鞘管组成，通过旋转导管的机械运动打碎血栓，但仅限于主肺动脉干等粗大的血管。

“Clot Huster”Amplate取栓装置为8F导管，导管前端装有转速为15000r/min的叶轮，由空气滑轮机驱动，将血栓粉碎成微粒后自溶。

3 导管血栓吸栓术用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓，适用于肺动脉主干或主要分支大面积
栓塞合并存在溶栓、抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极内科治疗无效，缺乏手术条件这。

肺动脉造影完成后，利用8F导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，反复数十次才能完成。

此方法优点是使用普通导管，方法简单，易于普及，缺点是是所需时间长，欧美一些国家使用的专用血栓抽吸装置，在导管前端产生极强的涡流效应，将血栓粉碎并带回导管内，此方法额虽然可以快速吸除血栓，但同时也吸出较多的血液。

4 球囊扩张粉碎及血管成型术此方法适用于急性或亚急性肺栓塞，血栓位于肺动脉段水平，当导丝碎栓遇到困难时，选用与肺动脉直径相当的外周球囊导管。

经球囊加压后的挤压作用使血栓碎解，易于吸栓或溶栓，导管导丝碎栓及球囊扩张碎栓后也可使用少量溶栓药物直接导管注入患侧
肺动脉，使小血栓加快溶解。

对于合并肺动脉狭窄者，球囊扩张血管成型术可使管腔扩大，同时行支架置入术远期效果更佳。

5 局部机械消散术是利用高压气体再循环式装置使嵌于导管头端的刀片转速达100000r/min，刀片高速旋转产生的负压可将距导管头1.5cm之内的血栓吸入并将血栓块碎解成10μm的微粒。

此种粒径的血栓微粒可顺利通过微循环，此方法适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者，不伴低血压的急性右心扩张者，有溶栓禁忌证者，尤其最适用于中心型栓子，对新鲜血栓疗效较好。

Oasis导管系统利用头端产生的高速涡流击碎血栓并利用涡流产生的负压吸出碎解的血栓。

6 导管碎栓、局部溶栓、吸栓联合应用有关研究表明用旋转猪尾导管破碎巨大血栓的同时吸栓、局部溶栓剂，联合治疗较单一治疗临床效果更佳。

肺栓塞的介入治疗注意在通过心脏右心房心室时动作轻柔，导丝藏于导管中，以免导丝触及心脏心电传到纤维导致心律失常，一旦出现心律失常停止一切操作，将导丝导管撤回腔静脉，并立即给予抗心率失常药物，同时避免穿破心脏导致心脏出血进而形成血栓，导管不宜长时间放置。

随着介入器材的不断改进及介入操纵技术水平的不断提高，介入治疗已成为肺栓塞的首选治疗方法，其安全性高、难度不高，可极大降低肺栓塞患者的病死率，改善患者的愈后，具有广阔的临床发展前景。