低心排血量综合症

低心排综合征及其处理

正常成年人安静时心排血量（CO）为4—6L/min，如果用心指数（CI）表示则为2.5—4L/（min·m2）。人们通常把CO＜3L/min或CI＜2L/（min·m2）称为低心排血量或低心排出量。低心排血量不等于低心排血量综合征。反之，低心排血量综合征不一定全部都是低心排血量，少部分具有正常心排量。低心排血量综合征是否发生，取决于心排血量与末梢循环必须量之间的关系。末梢循环需要量正常，心排血量减低，当然可以引起低心排血量综合征；如果心排血量“正常”，而末梢循环必须量增加，同样可以引起低心排血量综合征；若既有低心排血量，又有末梢循环需要量增加，则可造成严重的低心排血量综合征。

综上所述，低心排血量综合征，是指心排血量不能满足末梢循环必需量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之综合病症。低心排血量综合征的定义应该包括：①低心排血量；②由于低心排血量引起的周围血管收缩反应；③组织灌注不足。

低心排血量综合征原因及病理生理

1.1 左心前负荷降低

1.1.1 低血容量

病人术前摄入不足及利尿过度，即可造成原始的血容量不足；术中对血液丢失估计不足，补充不够，体外循环引起血液向第三件间隙的转移，造成体液暂时不能在循环中利用；复温、血管扩张药物、麻醉等造成血管扩张，有效循环血量不足；术后引流不畅，丢失量补充不足；术后利尿不当；少数病人合并消化道出血或消化液丢失引起低血容量。

1.1.2心脏压塞

既可引起舒张末期容量即前负荷不足；也可严重影响心肌收缩力，使每搏容量明显下降。造成心脏压塞的因素有：术中术野止血不彻底；病人凝血机制不佳，尤其是紫绀型右心衰竭病人更易发生。术后引流不畅造成心脏压塞，或者心包内积血不多但凝血块对心室流出道造成压迫，同样可以出现心脏压塞类似的低心排表现。

1.1.3 肺动脉高压

肺动脉压力过高，肺阻力过高，右心负荷增大，可以造成右心衰竭，进而导致有效循环血量减少。

1.1.4 液气胸

液气胸时由于胸膜腔负压消失，引起静脉回流量的减少，导致低血容量。

1.1.5 呼吸机气道压力过高

呼吸机气道压力过高，导致胸腔内压升高，静脉回流减少，心脏前负荷降低，心排出量减少，血压降低。

1.2 左心后负荷增加

1.2.1 外周血管收缩

机体处于应激状态，内源性血管活性物质如儿茶酚胺增加，则可引起外周血管阻力增加，心脏后负荷增加。心肌做功多即引起心肌耗氧量增加，如果心脏不能代偿，则可引起心排血量下降。体外循环术后由于机体低体温也可引起外周血管收缩。

1.2.2容量过负荷

肾功能不全，尿量过少，引起体内的水潴留，或者由于输液

过快过多，引起机体循环超负荷，左心后负荷，心排出量减少。

1.3 心肌收缩力减弱

1.3.1 术前心功能不

1.3.3 术中心肌顿抑

与心肌缺血再灌注损伤有关，主要现象是心肌收缩无力，如果术中心肌保护不佳，冠脉损伤或气栓，更加重心肌收缩功能的损害；麻醉处理不当，尤其是是使用了对心肌损害的麻醉药和药物过量时；左心引流不佳，心脏在术中过渡膨胀，心肌顺应性下降，影响心肌收缩力；心脏手术矫正不彻底等，以及心肌缺氧、酸中毒、高碳酸血症，心肌炎症、肥厚、水肿、梗塞等。

1.3.4 电解质及酸硷内稳态失衡

体外循环术后酸中毒和低钾血症；大量使用库存血时，血清钙离子失活，引起钙离子的减少，使心肌收缩力下降；术中与术后呼吸机使用不当，引起呼吸性碱中毒；大量输血时枸橼酸盐经肝脏代谢造成HCO3－增多，加上利尿剂和激素的使用，都可以造成代谢性碱中毒。碱中毒可以引起氧解离困难，组织缺氧，低血钾，这些都可以造成心功能损害。

1.4 心律失常

1.4.1 心动过缓：窦性心动过缓或者房室传导阻滞时心室率较慢，每搏输出量不变则心排血量下降。

1.4.4 心动过速：心率快时，使舒张期充盈减少，每搏容量减少如果快的心率不1能代偿每搏容量减少，可引起心排血量下降。心律失常，尤其

是快速心律失常，不但可以使心脏充盈减少，而且心脏本身灌注下降，也可以使心肌收缩力下降而造成心排血量明显减少，尤其是室性快速性心率失常，如室性心动过速。慢性心律失常，如房室传导阻滞。慢性房颤，不但可以使心排血量减少，而且容易引起二尖瓣置换术后病人血栓形成，造成瓣膜功能不全，引起心排血量减少。

2 低心排综合征诊断

2.1 临床表现

首先表现为手术结束，心脏复跳后不能从体外循环中撤离；虽从体外循环中撤离，血压不能维持，皮肤苍白或发绀，小便少；病人清醒过程中明显烦躁不安，或病人已清醒，表现为不安、烦躁、出冷汗。

2.2 血流动力学监测

血流动力学监测在上述临床表现出现之前就能做出低心排综合征的诊断，并能分析导致低心排的主要原因，对处理具有指导意义，并能评价疗效和判断预后。

主要血流动力学变化分析

病症RAP PCWP PAP CO BP

低血容量↓↓↓↓↓

急性心脏压塞↑↑↑↓↓

左心衰竭―↑↑↑↓↓―

右心衰竭↑― ― ↓↓―

2.3 其他项目的监测

2.3.1 动脉和混合静脉血血气分析aO2，尤其是PvO2是了解末梢循环灌注好坏的重要指标，PaO2<60mmHg, PvO2<35mmHg都提示组织灌注较差。PH下降，BE变为负值也提示组织灌注较差。

2.3.2 乳酸测定或计算阴离子间隙（AG）：也可以了解末梢灌注的情况，如乳酸盐<4－6mg，AG <15mmol/l则表示灌注不佳。

2.3.3 测定直肠与皮肤温度，并计算温度差：也可评价末梢灌注效果，温度差>6℃表示灌注不佳，>10℃表示末梢灌注极差。

2.3.4 尿量测定：尿量<0.5ml/kg.h意味肾灌注不良，无尿则表示严重低心排。

3 低心排综合征的治疗

治疗原则：CPB 后并发LCOS 的处理原则是：血压、CVP、肺毛细血管楔压及CO 都低时。可采用液体冲击疗法，即利用动脉泵将氧合袋存血分次逐步回输给患者；如血压和CO 因此能满意恢复，则无需进一步处理；如CO 仍低，而心室充盈压反而升高，说明已出现心力衰竭，需用正性肌力药物治疗；应用正性肌力药物后，如CO 仍低，而外周阻力反而升高，提示可能出现药物收缩血管的作用，此时宜谨慎静脉滴注血管扩张药。如果CO 仍未见改善，同时心室充盈压也较低，则可能存在相对性低血容量，可再施行液体冲击疗法。成年患者每次给250ml液体，一般心室无膨胀危险。经上述处理后，左心衰如仍持续存在，此时需要用主动脉内球囊反搏或其他辅助循环装置。

3.1 调整适度的前负荷

3.1.1一般的左向右分流的先天性心脏病，无明显的肺动脉高压，术后可根据CVP数值了解前负荷是否足够，如果有明显的肺高压，则应同时监测CVP和PCWP，以便了解左室前负荷是否足够，通常PCWP<7mmHg，则表示前负荷不足，这时不管CO,BP是否正常，都应该及时补充循环血量，按血细胞比容作为选择参考。一般情况下CVP达10mmH2O以上表示末梢循环良好。如果尿量>2ml/kg.h，血容量补充应该谨慎，CVP一般不宜超过10mmH2O。

3.1.2 法洛四联征等紫绀型先天性心脏病术后，由于需要增加体循环前向性血流量，加上原有分流纠正后通常又是容量符合增加，为了使左室有足够的前负荷充盈，CVP应相应提高，可升至10mmH2O，甚至18-2010mmH2O，同时PCWP也应相应提高。由于前负荷的增加，往往引起淋巴系统的淤积，肺血流量增加会引起肺水肿、胸水等合并症。

3.2 增加心肌收缩力

前负荷维持在满意的水平后，影响心肌收缩力的因素，如电解质与酸碱平衡紊乱、缺氧、心率、心律等已基本得到处理，仍有低排，应考虑是心肌收缩力不佳造成的

3.2.1 增强心肌收缩力的药物选择

3.2.1.1 β受体激动剂：首选多巴胺2-10ug/（kg.min），可以兴奋多巴胺受体、β受体、还有α受体；多巴酚丁胺，宜早期使用、短时使用；如果多巴胺未达到理想灌注，可以考虑使用肾上腺素，0.01ug/（kg.min）起，不宜超过0.2 ug/（kg.min）。