原发性纤溶症的诊断和鉴别诊断

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原发性纤溶症的诊断和鉴别诊断王鸿利张利伟丁秋兰王学锋

原发性纤维蛋白溶解亢进症（ｐｒｉｍａｒｙｈｙｐｅｒ—ｆｉｂ—

ｒｉｎｏｌｙｓｉｓｌ．简称原发性纤溶症（ｐｒｉｍａｒｙｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ）是

指在某些原发病的病理生理过程中．纤溶酶原激活

物（卜ＰＡ、Ｕ—ＰＡ）、激肽释放酶、活化因子Ⅻ（ＦＸｌＩａ）增多

或纤溶系统抑制物（ＰＡＩ、仅，一ＡＰ、ＴＡＦＩ）减少，引起纤

维蛋白溶解活性亢进的一种出血综合征。继发性纤

维蛋白溶解亢进症（ａｃｑｕｉｒｅｄｈｙｐｅｒ—ｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ）．简称

继发性纤溶症ｆａｃｑｕｉｒｅｄｆｏｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ）是指先有原发

病引起局限性或弥散性血管内凝血（Ｄ１Ｃ）．纤维蛋白

沉淀于血管内。促使纤溶酶原激活物（ｔ—ＰＡ、ｕ—ＰＡ）释

放至血液循环．引起纤维蛋白溶解活性亢进的一种

血栓一出ＪＩＩＬ综合征。

着重指出．无论是原发性或是继发性纤溶症．均

属于获得性纤溶症的范畴．一般均存在原发病ｆ前

者也可能一时找不到原发病１．况且二者的某些病因

有时是交叉的。本文就获得性原发性纤溶症的诊断

和鉴别诊断作一简述。

１病例介绍

例ｌ：女。３４岁。近两周来因头痛、恶心，经ＣＴ

和ＭＲ证实为“双额、胼胝体肿瘤”，拟行手术治疗。

术前检测凝血一纤溶指标异常（见表１１。经反复输纤

维蛋白原制品、冷沉淀、新鲜冷冻血浆和用抗纤溶剂

等治疗，效果不佳，改为＾ｙ一刀和放射治疗。患者无临

床出血症状，无阳性体征．无过去和家族出血史。无

特殊药物史。

体检：头颈部、心肺、肝脾无异常。四肢运动、神

经系统、眼底正常。

检测：肿瘤标志物、肝炎标志物、自身免疫标志

物以及肝、肾功能均正常。胸片、胸腹ＣＴ和各种影

像等检查无异常发现。

诊断：（１）颅内双额胼胝体肿瘤；（２）获得性原发

性纤溶症。

治疗：（１）１一刀和放射治疗颅内肿瘤；（２）纤维蛋

白原制品、冷沉淀、氨甲苯酸（ＰＡＭＢＡ）Ｉ．０９／ｄ。要求血

浆纤维蛋白原水平维持在１．２—１．５９／Ｌ。

例２：女性。７８岁。近两月来，因针灸皮下出现

大片状瘀斑、针眼出血难止；无鼻出血和牙龈出血．

无消化道和泌尿道出血。无过去和家族出血史．分

作者单位：２０００２５上海交通大学医学院附属瑞金医院

Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ＆ＬａｂＭｅｄ．Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００８，Ｖｏｌ２６，Ｎｏｌ

·特载·

娩４胎和行阑尾切除术无异常出＿阻。但有格林一巴里综合征２０余年，长期服用维生素Ｂ。、Ｂ１２，谷维素，间断服用利眠宁。

体检：神清、左侧上肢外侧、胸肋部、腹腰部和大腿外侧有大片状暗紫色瘀斑，无压痛．不高出皮面、压之不褪色，边缘清楚。心肺（一），肝脾未及，腹部未及肿块。双下肢运动和神经系统正常。

检测：血ＲＴ：ＷＢＣ９．８ｘ１０９／Ｌ。ＨｂｌＯｌｇ／Ｌ，ＰＩＪ８６ｘ１０９／Ｌ。凝血一纤溶检测见表ｌ。尿蛋白９５０２ｍｇ／２４ｈ．血清白蛋白２６９／Ｌ，血脂增高，Ｂ：一ＭＣ２４６４ｗｇ／Ｌ，胸片、ＣＴ和各部位影像检查无异常发现。彩色多普勒超声：左髂一股一胭静脉血栓，右胭静脉血栓。肝炎标志物、肿瘤标志物、自身抗体标志物和肝肾功能均正常。

诊断：（１）原发性纤溶症；（２）淀粉样变性？；（３）双下肢深静脉咀栓。

治疗：（１）肾病综合征；（２）抗纤溶药；（３）补充血浆制品；（４）低分子量肝素。

例３：女性。４８岁。２００５午１１月，因血尿、皮下瘀斑于当地经膀胱镜检查诊断为“炎性膀胱炎”．施行膀胱镜下电切术：术后５天出现血尿、黑粪、口腔血疱．检测ＰＬＴ、Ａ唧、ＰＴ正常，纤维蛋白原含量（Ｆｇ）减低（１．２９／Ｌ），补充纤维蛋白原制品和血浆效果不佳。２００６年３月．来我院检测凝血一纤溶功能（表１１拟诊原发性纤溶症。通过抗纤溶和补充纤维蛋白原制剂、冷沉淀等积极治疗。病情好转，部分实验指标改善。两个月后。出现低热、眼睑和双下肢浮肿。检查尿蛋白增多（２．３。７．５∥２４ｈ）、血脂增高ｆｉＧ３．８０、ＴＣ９．１Ｉｍｍｏｌ，Ｌ）、血清白蛋白降低（２９～３２９／Ｌ）符合肾病综合征：经肾穿刺活检病理证实为原发性淀粉样变。活检后血尿、瘀斑、穿刺部位出血明显，再经输血、新鲜冷冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原制品、白蛋白和大剂量抗纤溶剂治疗，使Ｆｇ稳定在１．８。２．ＯｄＥ。Ｈｂ１００～１１０９／Ｌ。Ｂｐ１６０／８０ｍｍＨｇ，浮肿消退，肾功能正常．自动出院。

诊断：（１）肾病综合征一原发性淀粉样变；（２）获得性原发性纤溶症。

治疗：（１）治疗肾病综合征；（２）ＰＡＭＢＡ１．０～１．２９，ｄ；（３）补充血浆制品，病情稳定。

实验与检验医学２００８年２月第２６卷第ｌ期

例４：男性，５４岁。诊断腹主动脉瘤。体外循环下做腹主动脉瘤切除术和人工再造腹主动脉置换术。术中出血不多．术后１个月见皮下片状瘀斑、血尿，时有牙龈出血和鼻出血。无过去和家族出血史。曾用先锋霉素和泰能等抗生素。

体检：一般情况佳，无贫血貌，ＢＰ１３０／９０ｍｍＨｇ。心肺（一），腹软，肝脾未及。臀部及左侧大腿见片状瘀斑。四肢运动及神经系统（＿）。

检验：血Ｒｔ正常，肿瘤标志物、自身免疫标志物正常．肝、肾功能正常，胸、腹ＣＴ和超声检查无病理性异常。

诊断：（１）腹主动脉瘤置换术后；（２）原发性纤溶症。

，治疗：（１）抗纤溶剂；（２）补充纤维蛋白原和冷沉淀。

２诊断与鉴别诊断

表１四例患者的凝血一纤溶检测指标结果

原发性纤溶症是获得性纤溶症中的一种·，其特点是由于纤溶酶原激活物形成过多和（或）纤溶系统抑制物减少导致纤维蛋白溶解亢进。原发性纤溶症和继发性纤溶症是某一种疾病病理生理过程中的两个相关的病理阶段，两者相互交叉，错综复杂，难以区分。诊断和鉴别诊断可以从下列几点着手。

２．１病因诊断

２．１．１恶性肿瘤许多实体瘤．如卵巢癌、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、肾癌、甲状腺癌、胰腺癌等瘤细胞释放大量ｔ—ＰＡ和（或）ｕ—ＰＡ。尤其在转移时更易引起原发性纤溶症。有人在２５例转移的乳腺癌患者，发现Ｕ—ＰＡＲ、ＤＤ、ＰＡＰ明显增高。然而瘤细胞也可释放组织因子或组织因子样物．诱发Ｄ１Ｃ。

２．１．２急性白血病（ＡＬ）瑞金医院对７０例ＡＭＬ

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和２８例ＡＬＬ检测ｔ—ＰＡ、Ｕ—ＰＡ、Ｕ—ＰＡＲ、ＦＤＰ、ＤＤ、ＰＡＰ显著升高，Ｆｇ．ＰＡｌ一１、ａ２一ＡＰ、ＰＬＧ低于正常，反映纤溶亢进。随着化疗和缓解。上述指标转化为基本正常。此外，伴ｔ（１５：１７）易位的ＡＰＬ细胞表面的ＡｎｎｅｘｉｎⅡ表达异常增高．它促使纤溶酶生成增多且灭活ｏｒ２一ＡＰ。但是白血病细胞也可诱发ＤＩＣ。

２．１．３创伤和手术纤溶酶原激活物（ＰＡ）来自各种组织。含量依次为子宫、肾上腺、淋巴结、前列腺、甲状腺、肺、卵巢、肾、肌肉、心、睾丸、脾、大脑等。当创伤、手术损伤上述组织时，ｔ—ＰＡ和（或１ｕ—ＰＡ过量释放到循环血液，激活纤溶系统。导致纤溶亢进症。然而手术和创伤也是导致ＤＩＣ的常见病因。

２．１．４器官移植瑞金医院对２３例肝移植患者从移植前期、无肝期、新肝期动态观察纤溶指标，发现ＰＬＧ、ＰＡＩｌ和０【：一ＡＰ的血浆水平稳定降低，新肝期达最低值：ｔ－ＰＡ、ＰＡＰ、ＤＤ的血浆水平逐渐升高，无肝期与新肝期达峰值。无肝期的出血可能与ＤＩＣ有关。

２．１．５重症肝病瑞金医院对重症肝炎（２５例）和肝硬化失代偿（４３例）患者检测纤溶指标发现ＥＬＴ缩短，血清ＦＤＰ、纤溶酶（ＰＬ）、ｔ—ＰＡ升高，仅２一ＡＰ、ＰＬＧ和ＰＡｌ一１降低：有人认为肝硬化时ＤＤ、纤维蛋白肽ＢＢ、ＰＡＰ增高，ＴＡＦＩ抗原和活性明显减低，从而引起纤溶亢进。重症肝病时也常有ＤＩＣ的发生。

２．１．６体外循环有人认为。体外循环早期原发性纤溶活性亢进，ｔ—ＰＡ、ＦＸＩＩ（ＦⅫａ）、ＦＤＰ血浆水平增高，ＥＬＴ缩短。手术结束后可恢复正常。ＰＬＧ减低（持续到术后７２ｈ），ＤＤ增高（术后２ｈ高峰），ａ：一ＡＰ减低（持续术后４８～７２ｈ１，ＦｇＤＰ增高（持续到术后２ｈ）。

２．１．７淀粉样变主要见于原发性淀粉样变和继发于多发性骨髓瘤的淀粉样变出血者。患者血中检出ＰＡｌ抗体。灭活ＰＡｌ一１，使ＰＡｌ一１血浆水平降低，而ｔ—ＰＡ和Ｕ—ＰＡ增高，血中取含量降低。ＥＬＴ缩短，可致原发性纤溶症。

２．１．８产科意外由于胎盘和羊水中含丰富的纤溶酶原激活物（ＰＡ）。故在胎盘早剥和羊水栓塞时，ＰＡ进入母体血循环．诱发纤溶活性增高而致原发性纤溶症。然而羊水栓塞等产科意外，也可导致ＤＩＣ。

２．１．９药源性纤溶亢进典型的是溶栓（ＳＫ、ＵＫ、ｒｔ—ＰＡ）治疗，剂量过大时．溶栓药物致使纤溶酶原转变为纤溶酶，导致纤溶亢进而出血。维甲酸可增加内皮细胞释放ｔ－ＰＡｍＲＮＡ．但不影响ＰＡＩ一１和ｄ２一ＡＰ的分泌。一般认为，ｔ—ＰＡ仅对纤维蛋白结合的ＰＬＧ有激活作用．故纤溶酶主要在纤维蛋白凝块中发挥作用，卜ＰＡ不作用于游离的纤溶酶原。