外科学PPT课件 胸壁胸膜疾病

临床表现
胸壁肿块 tumor 局部疼痛 pain 良性肿瘤 benign tumor：torpidity growth， borderline（边界清），no pain.
恶性肿瘤 malignant tumor：fast growth， no borderline，pain.
Diagnosis
原发于胸壁或胸内肿瘤侵犯胸壁 良性或恶性 benign or malignant 原发性或转移性 primarily or metastatic
非特异性肋软骨炎 Tietze’s disease Nonspecific Costo-chondritis
病因Cause 不明。一般认为是肋软骨非物异 性病变发病前常有呼吸感染或局部 轻度损伤史。（与病毒有关）
病理Pathology
软骨→增生 hyperplasia 骨膜→骨化 ossification
FI=a×b×c/A×B×C
判断漏斗胸凹陷程度的标准
重度：F1 > 0.3 中度：F1 >0.2 轻度：F1 < 0.2
胸脊间距
重度： <5cm 中度：5~7cm 轻度：＞7cm
体表波纹分域图 漏斗胸水量法 三维重建 3-D reconstruction
Treatment
1.肋骨成形术 2.胸骨抬高术 3 .胸骨肋骨抬高术 4. 带上，下血管蒂的胸骨翻转术 5. 带腹直肌蒂胸骨翻转术 6.无蒂胸骨翻转术 7.胸骨翻转加重叠术 8.微创胸骨后抬高术等。 手术时机以3~10岁为宜。手术效果好。
灶性胸壁结核
厚壁脓胸
增厚的脏壁层
胸壁肿瘤 Mass or Tumor
指胸廓软组织、肌肉、骨骼的肿 瘤。起源于胸廓深部软组织、肌、骨骼 的肿瘤，不包括皮肤、皮下及乳腺肿瘤。 分原发性及转移性两类 。
原发胸壁肿瘤 Primarily
多来源于肋骨(80％)或胸骨(20 ％)。恶性者较多。小部分胸壁肿瘤 源于胸壁深层软组织，有神经纤维瘤 及肉瘤等。
Diagnose
症状与体征 symptom and sign 胸片 X-ray CT扫描 B超检查 ultra-sound 活检 biopsy 其它器官有无肿瘤
治疗原则 Therapeutic Principle
手术切除：从正常组织处开始和结束； 胸壁重建。 综合治疗: 放化疗对减轻症状和预防复 发有一定作用。
对 称
不 对 称
NUSS Operation
NUSS手术后胸片
NUSS手术前后对照
NUSS手术前后对比
Others Deformity其他畸形
Pigeon Chest鸡胸
肋骨缺损(先天)
胸部塌陷
Absense of Ribs 肋骨缺损
胸肋软骨结合处肥大
overgrowth
Treatment
症状明显时需对症治疗 （symptomatic treatment），如用止痛 药pain-killer、理疗physiotherapy ;和局 部封闭 region blockage 等。
症状严重者或不排除肿瘤可能可虑手 术切除。
胸壁血栓静脉炎 phlebitis of chest wall
肋间隙 intercostal space： 肋间肌intercostal muscles 神 经nerves 血管、淋巴vessel、lymphoduct）
Anatomy of Chest Wall
上：胸廓入口，由第一胸椎体上缘、第一肋、第一肋 软骨和胸骨柄上缘围成（胸廓出口综合症 syndrome of thoracic outlet）。
检查Examination
X-ray：下段胸骨向后凹陷，与脊柱的距离缩短。 CT： 胸骨凹陷 ECG：电轴左移，顺时针方向旋转
诊断Diagnosis
容易诊断，但确定严重程较困难的常用的方法有: 1、体表波纹分域图； 2、漏斗指数（F1） 3、胸脊间距 4、水量法
Funnal Index and Measurement
临床表现
恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性（2∶1）。 大多数病人在40～70岁之间，国外病人平均年龄60岁，我国只 45.2岁。 首发症状为胸痛、咳嗽和气短最常见，约10.2%病人以发热和 出汗，3.2%病人以关节痛为主诉症状。 大量胸水伴严重气短，其中血性胸水占3/4 。 无大量胸水病人的胸痛较剧烈。 体重减轻。 有些病人出现周期性低血糖和肥大性肺性骨关节病，但这些指 征在良性间皮瘤较多见。
病因Etiology
1. 遗传因素 hereditary factor； 2. 先心病 congenital heart disease； 3. 肋骨生长不协调 mis match，
挤压胸骨向后形成； 4. 膈肌中心腱过短，牵拉胸骨和剑突。
临床表现Clinical Manifestation
吸气性喘鸣 inspiratory stridor， 胸骨吸入性凹陷； 反复上呼吸道感染 upper respiratory infection； 活动时心悸 palpitation、气促 tachypnea 。
Clinical Manifestation
局部肿大隆起பைடு நூலகம்痛，压痛，尤以 呼吸时为甚。多发生在胸骨旁第2～ 4肋软骨，因此又称为肋软骨痛性非 化脓性肿胀。症状常在3～4周内消 失，但有复发倾向。多见于成人， 女多于男。
门诊最多的就诊疾病
Diagnosis
临床表现，及排除其它器质性疾病 clinical situation +exclusion organic disease
Pathology
胸壁软组织结核感染→组织干落 酪样坏死，化脓→结核性脓肿（冷
脓肿Cold abscess)
临床表现
1.一般无明显全身症状。如原发病灶仍有 活动可出现结核中毒症状。
2.冷脓肿 Cold abscess—有波动但无急 性炎症征象（无红、热、痛症状），溃破 可排出干酪样物质，并形成经久不愈之窦 道(慢性胸壁窦道)。继发感染可出现急性炎 症表现及全身反应。
下：由第十二胸椎体下缘、第十一、第十二肋以及第 10、9、8、7对肋软骨围成，被膈肌封闭（膈疝 diaphragmatic hernia）。
胸 部 分 区
（定位、消毒范围）
胸壁结构
肋间血管神经
穿刺和引流 Puncture and drainage
胸壁疾病
(Diseases of Chest Wall)
壁层与脏层胸膜之间 的部分——胸膜腔
正常 少量滑液
胸膜疾病的分类
依据来源分类： 1.胸膜组织 2.继发于肺内、胸壁、膈肌、隔下腹腔内、纵膈内病变 3.全身系统疾病：全身结缔组织病、白血病、淋巴瘤；充血 性心衰、肝硬化、肾病综合征、营养不良
胸膜疾病的分类
胸膜疾病性质： 1.液体：胸腔积液最多见 2.气体：气胸 3.固体（实体）：肿瘤，多为恶性，原发或转移
1. 改进引流术 敞开引流
2. 胸膜纤维板剥除术
➢ 3. 胸廓成形术
➢ 胸膜外胸廓改形术
骨膜下切除一组肋骨， 使局部胸壁塌陷，以缩 小该部位胸腔的手术
➢ 胸膜内胸廓改形术
将一组肋骨连同局部增 厚的胸膜切除，使胸壁 软组织更好地塌陷
4. 胸膜肺切除术
二、胸膜肿瘤
胸膜肿瘤分原发性和转移性两大类，多数是转移性肿瘤 95%。常见疾病如下： ①胸膜转移瘤。 ②良性胸膜纤维瘤。 ③恶性胸膜纤维瘤。 ④弥漫型恶性间皮瘤。
需按全身性结核治疗原则处理， 于应用药物2 weeks病情稳定后，再行 病灶清除术。结核脓肿可在肋骨前后方 形成哑铃状脓肿，常需切除一段肋骨以 利清除。术后要继续抗结核治疗more than 1 year。
胸壁结核哑铃灶
thoracic tuberculosis
胸壁寒性脓肿及窦道
cold abscess and sinus tract
亦称蒙多氏病。多见于女性,在 前、侧胸壁和上腹壁皮下，出现纵向 走行的有压痛的索条，很少有其他症 状。本病有自限倾向，无血栓脱落的 危险。
胸壁结核 Thoracic Tuberculosis
概念 concept：胸壁软组织、 肋骨、肋软骨及胸骨结核。
Etiology
一般多继发于肺、胸膜结核。是 结核病全身表现的一部分。
慢性脓胸病理生理
• 长期积脓—纤维素沉积—机化—纤维板 • 胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄 • 脊柱侧弯 • 膈肌固定，呼吸运动严重减弱 • 纵隔牵向患侧 • 杵状指（趾）
诊断
慢性消耗，呼吸困难 胸廓塌陷，脊柱畸形 胸片
胸膜增厚 包裹积液 胸腔积液
慢性脓胸CT扫描
治疗
治疗原则：营养支持、消灭脓腔、肺复张
胸膜肿瘤
㈠X线检查
为半球形、扁丘状或不规 则肿块，密度均匀，边缘 清楚。 常见于纤维性肿瘤、间皮 瘤及转移瘤 单一多为良性
结节㈡状胸及膜肿肿瘤块C状T， 单发或多发，与 胸膜相连，多发
多为恶性
胸膜转移瘤
弥漫型恶性间皮瘤
胸膜间皮瘤有预后较好的良性纤维性间皮瘤（局限型 胸膜间皮瘤）和弥漫型恶性胸膜间皮瘤，后者被认为是胸 部预后最坏的肿瘤之一，至今尚无有效的治疗措施 。
种类Type
良性innocence：动脉瘤样骨囊肿、嗜 酸性肉芽肿、骨母细胞瘤 恶性malignant：脂肪肉瘤、纤维肉瘤、 横纹肌肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、 恶性纤维组织细胞瘤
继发性胸壁肿瘤原发癌 Secondary tumor
肺癌 pulmonary cancer 甲状腺癌 thyroid carcinoma 乳腺癌 mammary cancer 肾及肾上腺癌kidney and adrenal carcinoma 前列腺癌 carcinoma of prostate 鼻咽癌 nasopharyngeal carcinoma
临表
发热 胸痛 呼吸困难
诊断
病史 体征
•气管健侧移位 •叩诊实音 •呼吸音减弱/消失 胸片及CT 胸腔穿刺，培养药敏
治疗
治疗原则
• 抗生素（细菌敏感的） • 排除脓液、使肺复张 • 控制感染
其中闭式胸腔引流
肋间插管 肋床插管
脓胸引流
慢 性脓胸
病因
急性脓胸就诊过迟 急性脓胸处理不当 脓胸腔内异物存留 临近器官感染未愈(气管/食管瘘) 特异感染(结核/阿米巴)
病因
常见病因如下： 长期接触石棉
所有种类的石棉纤维，第1次接触石棉到发病的潜伏期一般 为20～40年，间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成 正比。 弥漫性恶性间皮瘤其他非石棉原因
天然矿物纤维、胸膜腔慢性感染(结核性胸膜炎)以及反复的 肺部感染。 弥漫性恶性间皮瘤猿病40(SV40)感染 其他（治疗后的胸膜瘢痕、特发性因素）
纤 维 化 不 良
肋 骨 肿 瘤
肋 骨 转 移 瘤
软骨肉瘤 chondrosarcoma
胸骨肿瘤
胸 壁 肿 瘤
胸 壁 肿 瘤
胸膜疾病 (Diseases of the pleura)
胸膜
附着在肺、纵隔和胸壁内侧表 面的一层纤维组织
脏层胸膜：肺表面 壁层胸膜：胸壁内侧 纵隔胸膜：纵隔表面
重点内容
一、脓胸 二、胸膜肿瘤
一、脓胸
定义
脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染。
感染途径 •内外病灶进入 •血行播散 •淋巴途径
病程：
•3个月以内-----急性脓胸 •超过3个月-----慢性脓胸
全脓胸 局限性脓胸
原因：
•化脓性脓胸 •结核性脓胸 •特异性脓胸
分类
急性脓胸
病理
•急性炎症 •形成脓汁 •纤维蛋白沉积
胸壁畸形 Chest Wall Deformity
漏斗胸 funnel chest 鸡胸 pigeon chest 肋骨畸形 rib deformity 胸骨畸形 sternum deformity 脊柱畸形 spinal deformity
漏斗胸 funnel chest
胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状；胸骨体剑突交 界处凹陷最深。
Diagnosis
n病史 history（结核史） n体检 examination：（慢性无急性炎症 表现之肿块或脓肿） nX-ray：肺、胸膜肋骨或胸骨（可出现死 骨）结核病变。软组织常呈哑铃状。 n肿块穿刺 puncture：（抽出干酪样坏死 物质，或脓液做抗酸杆菌骨培养）。
Treatment
外科学
SURGERY
胸壁胸膜疾病
Anatomy of Chest Wall
上 ：胸廓入口-颈部the neck area of the body 外：连接上肢的肌肉和背部固有肌 内：衬以胸膜 pleura 下：膈肌diaphragma-腹部
骨性胸廓：胸椎thoracic vertebra 胸骨sternum 肋骨ribs