医院全面质量管理

……
特殊患者（三）
• 时间特殊：
➢ 新入院 ➢ 手术前、后 ➢ 病情转变 ➢ 群体事件 ➢ 二次手术的 ➢ 有创治疗后的 ➢ 家庭变故的
特殊“患者”（四）
• 特殊员工：
➢ 新毕业的 ➢ 轮转的 ➢ 试用的 ➢ 应聘不稳定的 ➢ 带情绪上班的 ➢ 家庭矛盾者 ➢ 经常出错的（马大哈！） ➢ 理论基础太差的 ➢ 责任心不强的
住院医师之质量过程控制（二）
7. 对所管的病人，每天至少上、下午各巡诊一次。对危重病人及白天手 术病人晚上至少巡诊一次。
8. 按规定时间和要求完成病程记录（会诊申请、术前讨论、术前小结、 转出、转入记录、特殊治疗、病人和（或）家属谈话签字、出院小结、 疑难讨论和死亡讨论等医疗活动作好详细记录）。
9. 对自己所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。 10.诊疗过程中应严格遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止院内感染
②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别 诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处 申请院外会诊或远程会诊。 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。 重大手术和重要治疗要亲自参加。 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 审签主治医师审查的转科、出院病历。
病例的发生，若有发生，及时填表向院感办报告。 11.病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交待注意事项。 12.征求上级医师意见开具住院患者需要的各项医疗文书及证明。 13.按上级医师的要求，安排并填送手术通知书。
主治医师之质量过程控制
及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 新入院的病人要在２４小时内进行首次查房，除对病史和查体的补充外，查
件） • 考核：标准、实施、结果、反馈 ✓ 考核标准、缺陷“零容忍”、内紧外松、露头就抓、抓住不放！ ✓ 内部考核、员工质量档案！ • 整改：整改、落实 ✓ PDCA循环！落实在日常工作中！落实在自己的行动上！
全面质量管理之事先控制
• 质量管理压力系统：惩处机制 • 质量管理动力系统：奖励机制 • 质量管理目标：扶弱、摘尾！
展科内质量控制会议，组织讨论科内存在和发现的医疗安全隐患，及时整改。 3. 结合本专业的特点及发展趋势，协助科主任制定本专科的常见病、多发病的
诊疗常规，药物使用规范、合理用血，并定期组织各级医务人员学习，监督 各级医师实施。 4. 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差 错事故发生。 5. 重点监测科内的“五种人”动态，及时做好上报工作。 6. 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，并及时请示上 级医师，向科主任汇报。 7. 带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作，主诊医师不在时代理主诊医 师工作。 8. 督促各级医师及时完成新入院患者的检查（２４小时内完成），督促上级医 师对危重患者查房（６小时内），督促上级医师对一般新入院患者查房（２ ４小时内），对入院后三天不能确诊的患者，及时向上级医师或科主任汇报， 报请科内讨论，必要时及时向医务处申请全院讨论，做好组织和准备工作。
认识意识，高度统一；有效组织，认真落实； 人人有责，全员参与；时时警醒，处处警惕！
谨慎做事，谦虚做人！
全面质量管理框架
定义：就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础， 目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到 长期成功途径。 两全模式：全过程、全方位
• 全过程：
• 事先： 准入、培训、流程、硬件、预警 等
特殊患者（一）
• 预后不良：疗效差、预后差 • 家庭关系复杂： ✓ 单亲、离异、独子、单传、孤寡、 ✓ 五保、残疾、精神异常、重组家庭 • 家庭经济困难 • 诊断不清 • 久治不愈 • 不信任者
特殊患者（二）
• 身份特殊：
➢ 政府背景（局长、村支书、村长、厂长等等） ➢ 教师 ➢ 同行（药贩子、护士、技师等等） ➢ 媒体相关 ➢ 无主患者 ➢ 医闹前科 ➢ 黑社会背景 ➢ 治疗期望值过高
安排专家门诊、病房值班：合理安排病房的值班和专家、专科门诊；确保会 诊人员；确保急会诊人员按时到位。
参加全院其它科室的重要会诊与讨论：接受其它科室的邀请，做好特殊病人 的会诊；服从医院安排参加院内大会诊与讨论。
质控小组质控监管（一）
1. 在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 2. 协助科主任（科内质控小组组长）做好科内质量控制工作，定期或不定期开
医院质量特性
• 长期性！ • 任务艰巨性！ • 缺陷必然性！ • 技术无止境！ • 服务无止境！ • 缺陷零容忍！
质量与安全管理
• 最大的成本投入！ • 最小的效益产出！ • 最难的管理体系！ • 最吃力不讨好的工作！ • 但，医院和医生是最大获益者！
是百姓的福音！
质量、安全----生命线
• 生命线强大吗？ • 生命线可靠吗？ • 生命线有保障吗？ • 生命线得到了大家重视了吗？ • 我们为这条“生命线”做了什么？ • 我们能为这条“生命线”做什么？
科主任之质量过程控制
组织晨会交班：医务人员到岗到位情况；晚班的交班内容；特殊病人的病情 变化；特殊事情、工作的安排（特别是节假日、星期天的工作安排）；传达 全院性的指令。
科室重点病人的查房：重点查巡新入院、危、重、抢救、特殊、有医疗纠纷 和对医疗不满的病人。
修订重点患者的诊疗方案：针对以上重点病人修订诊疗方案，特别强调应注 意的事项，及时做好与患者本人或家属的沟通解工作。
住院医师之质量过程控制（一）
1. 新入院患者３０分钟内完成病史询问、体格检查，并作出初步诊断和 处理。
2. 急、危、重症患者应立即处理，并及时向上级医师报告。 3. 按规定时间内完成各项病历文件的书写工作（普通病人２４小时内完
成入院记录；危重病人６小时内完成入院记录；首次病程录当班内完 成；急诊病人术前完成首次病程录；术后病程录术后第一时间内完成； 手术记录当天内完成；危重抢救病人病程录在抢救完成后第一时间内 完成；抢救无效患者补记的抢救记录６小时内完成）。 4. 病历书写完整、规范，不得缺项。 5. ２４小时内完成血、尿、粪常规检查，并根据病情尽快完成肝功能、 肾功能、ＥＣＧ、Ｂ超等检查（２４小时内），手术患者２４小时内 完成输血前检查（定血型、交叉配血、乙肝、ＨＩＶ、凝血功能、胸 片、ＥＣＧ等术前常规检查），急诊手术患者第一时间内完成，及时 预约完成特殊检查（ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ等）。 6. 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
例及时督促各级医师上报。 14.参加医务处组织的医疗安全讲解、分析会，参加各项医疗质量控制会
议，协助医务处参加院内的医疗质量检查工作。
科主任质量监管
质控小组质控监管（二）
9. 协助科主任加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作，做 好各项开展工作的文字记录工作。
10.及时组织死亡病例总结、讨论（一周内完成）。 11.做好病死率、治愈率、病床周转率、病床利用率及医疗差错、事故、
缺陷登记、统计、报告工作。 12.负责节假日排班及医疗安全工作，负责节假日签发各种手术通知单。 13.严格执行各项操作规范和消毒隔离制度，防止院内感染，发现院感病
• 全方位：
• 基础质量： 三基、三严、带教、培训等
• 过程： 环节质量（门诊、急诊、住院、 手术、治疗、输血、操作、出 院等）
• 专业质量
专业操作、技能、规范、医疗、 护理、院感、后勤、保障等
• 事后
• 服务质量
出院病历、事后质量统计、整改、 落实
内部、外部
全面质量管理之事先控制
• 硬件：建筑、设施、设备 ➢ 合理的建筑、合理的流程、完善的设施、一流设备！ • 软件：人员、技术 ➢ 人员（技术）准入、培训、考核、培养机制、奖惩制度、淘汰机制 • 流程：流程、程序、规范、制度 ✓ 规章制度、核心制度、诊疗规范、操作流程（指南、共识） • 预警：机制、预案、重点人群、重点科室、重要人物 ✓ 应急预案、预警机制（超负荷工作、新组建科室、内耗、群体应急事
治疗
• 重点人群的监管： ➢ 病人、员工 • 专科手术与操作 • 新技术、新项目的开展 • 专业业务学习与讲座 • 院外学习、进修 • 专科发展方向规划 • 员工职业生涯规划
全面质量管理之过程控制
• 学会选择病人： 谨慎行医─学会正确评估病情！ 看自己看得好的病，介绍专家看专病！
• 建好、用好ICU，重（危）患者集中管理！ • 专科收治！ • 主要疾病（常见病、多发病）临床路径管理 • 核心制度 • 严管重罚（缺陷零容忍！） • 建立特殊患者管理预案！ • 早发现、早干预、早处理！
副主任医师之质量过程控制
组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1
次；病人病情变化应随时查房；每周组织全ຫໍສະໝຸດ Baidu查房2次。 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；
房内容还应包括以下内容：诊断与诊断依据、必要的鉴别诊断、治疗原则、 治疗中的注意事项。 新入院的急、危、重病人随时检查、处理并向上级医师汇报。 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历质量关，并在住院医师书写 的入院诊断进行确定及修正。 入院后三天不能明确诊断的病人，应及时请上级医师或科主任提请查房或讨 论。对跨专业的病例或病种及时请其它专科进行会诊及讨论。 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前的准备工作，按手术分级管理标 准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后病程录，当天完成术后记 录。 术后严密观察患者的病情变化，并做好术后工作。 负责出院患者的出院审批手续，负责审查住院医师开具的各项医学证明书。
• 三基、三严培训与考核 • 院内业务学习 • 专业知识讲座（指南、专家共识、诊疗常规） • 院外的专业学习（进修、培训等） • 专业技能与特长的培养 • 专业带组 • 配合科主任完成质量监控 • 疑难病例讲座与危重病人抢救技术指导
科主任之质量事先控制
• 科室建设与布局 • 科室设施与设备的配置 • 科室人员结构与配置 • 科室质量管理体系建设 • 科室工作流程设计 • 科室质量管理的监督 • 疑难、危重病例的抢救与
特殊操作、手术的安排与实施：实施特殊操作、重大手术；对科内正常手术 的合理安排；监督重要手术（新开展、甲、乙类手术、特殊病人、二次手术） 术前准备工作（术前检查、术前谈话、术前讨论）是否已完善；术后及时记 录手术记录；交待术后注意事项；术后三天内随时巡访病人，动态观察病情 变化；及时做好术后处理。
但不忘弘扬正气！ 时刻充满正能量！ • 质量管理要求：严格准入（高标准、高起点！） 严格要求（严要求、没情面！） 严肃态度（态度决定高度！）
住院医师之质量事先控制
• 岗前培训与考核 ➢ 行为规范、服务规范、抢救流程、规章制度
急救技能、医德医风 • 院内业务学习与考核 • 三基、三严培训与考核 • 专业知识与技能的培训与考核 • 住院医师规范化培训与考核 • 院外业务学习
医院全面质量管理
扬州洪泉医院 陈国清
质量与安全是医院的生命线！
• 医疗行业的性质决定（生命不可复性） • 社会稳定、和谐、发展的保障 • 医院生存、发展、强大的必须 • 医务人员生存、发展的基础
----性命相托、责职所在！
选择了这个职业，就得学会付出、就得学会谦让； 就得学会规范做事、就得学会礼貌做人！
主治医师之质量事先控制
• 三基、三严培训与考核 • 院内业务学习 • 专业知识讲座（指南、专家共识、诊疗常规） • 院外的专业学习（进修、培训等） • 专业技能与特长的培养 • 疑难、危重病例治疗专业与技能 • 管理与带教住院医师 • 协助副高（科主任）完成质量检查与考核
副主任医师之质量事先控制