应激性溃疡
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
100
77
血小板聚集率 (%)
80
60
40
24 13 0
20
0
7.3
6.8
6.1
5.9
Green FW, et al, 1978
pH与人胃蛋白酶活性
pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低
pH > 6 时 活性完全丧失
胃蛋白酶最大活性 %
胆道：胆囊癌或胆管癌根治术 胃肠： 结直肠癌根治术 胃癌根治术 其他：术后严重感染，多器官功能衰竭，
长期使用免疫抑制剂等
普外科SU发生的特点
发生率高
切相关 腹部疾病的病变基础、手术并发
症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密
诊断相对困难
SU的表现相似
腹部手术后的并发症可能与
后果严重
pH 7.4 最佳凝集 pH 5.9 不凝集
纤溶活性
pH 1.0~4.0 pH 4.0~6.0 pH >6.0
激活 不激活 不可逆失活
溃疡出血后的止、凝血要求胃腔pH至少>4、最好>6
奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制
24小时内维持时间
pH > 4
(P<0.05)
pH > 6
(P<0.05)
小时
24
前列腺素（喜克溃）：
（１）抑制胃酸分泌 （２）增加粘膜血流 （３）增加胃的重碳酸盐分泌 （４）增加胶质状粘液层厚度 （５）增加碱性液环境 （６）增加主动脉氯化物运输 （７）减少胃泌素对食物的反应 ［不良反应］：腹泻（５％－１０％以上），恶 心、腹胀、腹痛、头痛、头晕
麦滋林颗粒
［适应症］：胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡 ［用法用量］：１包／Ｔid ［不良反应］：偶见恶心、呕吐、腹泻 。 ［注意事项］：建议直接吞服，避免用水冲 服。
支持疗法
鼓励早期进食
有低蛋白血症应及时补充与调整
SU并发消化道出血的治疗
维持有效血容量（输血、补液）
迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周
* 西咪替丁对照组
190例SARS总结
所有病人应用皮质激素 所有病人均联用奥美拉唑（40mg 2次/日IV） 应用5~14天 结果：无一例消化道出血
中华医学杂志 2003年83卷第九期:713-718
PPI(奥美拉唑)用于SU预防的 作用优势
起效迅速
维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性
发病率
总发病率：5.56%（12/216） 伴有梗阻性黄疸病人的发病率： 7.44%（9/121）
严重肝功能不良（B级以上）的发病率： 6.94%（5/72）
肝胆外科引发SU的因素
常见并发症 药物影响
如胃排空延迟和大量胆胰漏， 前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加 重应激 肝硬化者肝脏解毒功能下降，大 量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；
应激性溃疡若干问题 探讨
昆医附一院消化内科 李晓燕
应激性溃疡(SU) 定义
应激性溃疡(SU)的定义
严重应激因素引起的
消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等
SU的同义词
急性胃粘膜病变
急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎
急性胃十二指肠溃疡
应激性溃疡机制
应激源
（生物、理化、心理、社会性刺激）
可高达50％
颅内肿瘤与 SU
多见于下列情况
脑干肿瘤，尤其是延髓受累者 鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者 肿瘤累及基底节 术后伴有严重颅内高压者
脊髓损伤与SU
脊髓损伤的SU发生率2~20％不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4~
10天为高峰
脑手术患者围手术期胃酸的动态变化 (n=10,x±s)
脑外伤、烧伤、中风
严重创伤、大手术
感染、休克 多脏器功能不全 严重心理应激
神经外科疾病与应激性溃疡(SU)
与应激性溃疡相关的神经外科疾病
严重颅脑损伤
颅内肿瘤
脊髓损伤
脑血管病
SU在神经外科疾病中的发病率
高血压脑出血
高血压脑病 脑血管疾病 缺血性脑中风 严重颅脑损伤
36.0%
20
16
12
8
4
0
4
8
12
16
20
24
小时
40 mg iv 80 mg iv
奥美拉唑预防脑血管疾病 并发上消化道出血
作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 蒋 健等 颅脑损伤 高血压脑病术后 30 19 63 张淑君等 王昌华等 金夙艳等 脑血管疾病 高血压脑病 脑出血或脑梗塞 133 42 50 86 26 50 5.3 0 2 30 48* 10 5 86.6 20 33 30.2 26.9 30
100 80 60
40
20
0
1
2
3
4
胃液 pH
Adapted from Berstad 1970
抑制胃酸治疗上消化道出血
使胃内pH持续维持在6以上
恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效
pH值与凝血（体外实验）
血小板凝集 胃蛋白酶
盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收
SU的发病机制
胃粘膜防御机制削弱
粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子
胃粘膜损伤因素作用增强
幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁……
SU的发病机制
—— 胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加
幽门螺杆菌
胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加
pH 5.4 以下
pH 4.0 以下
血小板聚集及凝血不能
纤维蛋白血栓溶解
Green FW, et al, 1978
在酸性环境中胃蛋白酶增强 血小板解聚
80 70 60 50 40 30 20 10 0
**
对照
胃蛋白酶
血小板解聚率(%)
pH 7.3
pH 4.8
将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想
不同pH下血小板的聚集率
硫酸铝凝胶（洁维乐）
［药理毒理］：能中和胃酸，使胃内ＰＨ质升高， 从而缓解胃酸过多的症状．与氢氧化铝相比中和胃 酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失， 不影响磷、钙平衡。 ［适应症］：环节胃酸过多引起的反酸症状， 适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关 性疾病的抗酸治疗． ［用法用量］：２０g/bid或20g/tid，伴开水或 牛奶服用． ［不良反应］：偶可引起便秘，可给予足量的 水加以避免． ［禁忌］：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血 症禁用．
预 后
原发疾病的性质及严重程度
有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症
小 结
在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU 胃内pH>4,可预防SU的发生 胃内pH>6,可治疗SU 洛赛克（奥美拉唑 ）是防治SU的最佳药物
平均pH 术前 术中 术后 2.1±0.7** 3.3±0.4** 0.8±0.2
Βιβλιοθήκη Baidu
*P＜0.05，**P＜0.01，和术后pH比较
李兆申等，解放军医学，1999
颅脑手术前后胃内pH的变化
8 7 6 **
pH值
5 4 3 2 1 0 ↑ 术后 12 24 36 48 60 时间(h) * * * * * * * * * * *
止血困难且难以借助外科手术处
理，肠道积血易诱发肝性脑病
各部位的SU
SU临床特点
病情愈重，发病率越高
一旦发病，死亡率高
发病时间集中
无明显前驱症状
主要临床表现：出血、休克
应激性溃疡诊断与防治
应激性溃疡的诊断
有应激史
原发病后2周内发生上消化道出血
内镜检查有糜烂、溃疡等病变
SU诊断成立
26.9% 30.2% 65.0%
林学壬 1997
王昌华等 张淑君等
Machfoed MH et al 1993
40％－80％
Stabile BE et al. 1987
颅脑损伤与SU
SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS<9分的患者SUB发生率超过17％
严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率
例数 上消化道出血发生率(%)
pH < 4.0
39例 77例 55 18
pH > 4.0
0 0
Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59
pH对止血过程的影响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血 pH 7.0 pH 6.8 以下 pH 6.0 以下 止血反应正常 止血反应异常 血小板解聚凝血时间延长
移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他
免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素
普通外科疾病与应激性溃疡
普外科中SU易发手术
肝脏
切肝手术; 较严重肝硬化的肝脏手术; 肝脏移植术
普外科中SU易发手术
胰脾
急性重症胰腺炎 胰十二指肠切除术 脾脏切除术 门奇断流术
普外科中SU易发手术
应激反应
肾上腺髓质
大脑 下丘脑 前叶 垂体 后叶
抗利尿激素↑ 水潴留
糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
肾上腺素↑
去甲肾上腺素↑
ACTH 肾上腺皮质
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
皮肤 苍白 发冷
肾脏 周围血管 肾素分泌↑ 血管收缩 血管紧张素 血压↑
炎性介质的作用
胃粘液 – 粘膜屏障
H+
胃液
pH1 or 2
中和
胃粘液层
pH7.4
粘液颗粒
HCO3
被覆上皮细胞
应激性溃疡发病情况
SU上消化道出血的发生率
基础疾病
胃十二指肠出血发生率(%)
手术
颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭
3.2 ~10.9
10.4~73.6 18.9~37.0 14.7~55.6 43.5~85.0
（↑为手术中，与术前比 P<0.05， P<0.01，n=10）
长海医院，李兆申等，1999
肝胆外科应激性溃疡的常见原因
大手术创伤：肝癌、胆管癌、门 静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 严重的梗阻性黄疸 腹水、电解质紊乱
肝胆疾病应激性溃疡的机制
梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害 粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减 少、能量代谢障碍 胆道感染：内毒素血症可直接损 害胃粘膜 手术创伤：低血压，电解质紊乱， 休克
粘膜保护剂
硫糖铝
前列腺素E 其它 麦滋林、硫酸铝凝胶(洁维乐).
抑酸剂在防治SU中的应用
抑酸剂
质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂
应用原则
早期、维持 保持胃内pH>4.0
不同抑酸剂的作用机理
丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平
G
H2
M
K+
壁 细 胞
奥美拉唑
PP H+
不同胃内pH出血发生率
胃管内胃液pH检测
胃管内胃液、粪便隐血
预防重点
高危人群
有溃疡病史
先作内镜检查
PPI(proton pump inhibitors ) 预防
药物预防
抗酸与抑酸
保护胃粘膜 改善微循环
预防措施
药物应用: - 抗酸药 - H2RA - PPI - 硫糖铝 营养支持 - 增强胃肠粘膜防御作用
应激性溃疡的发病情况
ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75~100% - 有临床意义的出血: 1.5 ~ 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血)
内镜特点
病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠
病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、
出血、穿孔
外科临床常见应激因素
洛赛克的用 药 推 荐
出血性消化性溃疡止血： 静脉注射80mg冲击剂量+静脉滴注 8mg/h，直至出血停止（3～6天）， 改为口服维持4周。
应激性溃疡预防： 术前一天，每12小时40mg静推，维 持3～5天。
硫糖铝：
（１）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作 用差． （２）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤 其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利７ 于上皮再生．PＨ２－３时最好，４以上开始减 弱． （３）可刺激胃粘膜合成和释放内源ＰＧＥ２、粘 液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡 处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。 （４）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对 胃粘膜的损害。 ［用法用量］：１g/qid 2g/Bid 餐前嚼碎服． ［不良反应］：不良反应少，不吸收，偶有便秘．
SU的预防措施
处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群
易发生SU的高危人群
高龄（≥65岁）
严重创伤
合并凝血机制障碍
脏器移植术后
休克
脓毒血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭
长期使用免疫抑制剂
长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气
加强胃肠道监护
77
血小板聚集率 (%)
80
60
40
24 13 0
20
0
7.3
6.8
6.1
5.9
Green FW, et al, 1978
pH与人胃蛋白酶活性
pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低
pH > 6 时 活性完全丧失
胃蛋白酶最大活性 %
胆道：胆囊癌或胆管癌根治术 胃肠： 结直肠癌根治术 胃癌根治术 其他：术后严重感染，多器官功能衰竭，
长期使用免疫抑制剂等
普外科SU发生的特点
发生率高
切相关 腹部疾病的病变基础、手术并发
症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密
诊断相对困难
SU的表现相似
腹部手术后的并发症可能与
后果严重
pH 7.4 最佳凝集 pH 5.9 不凝集
纤溶活性
pH 1.0~4.0 pH 4.0~6.0 pH >6.0
激活 不激活 不可逆失活
溃疡出血后的止、凝血要求胃腔pH至少>4、最好>6
奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制
24小时内维持时间
pH > 4
(P<0.05)
pH > 6
(P<0.05)
小时
24
前列腺素（喜克溃）：
（１）抑制胃酸分泌 （２）增加粘膜血流 （３）增加胃的重碳酸盐分泌 （４）增加胶质状粘液层厚度 （５）增加碱性液环境 （６）增加主动脉氯化物运输 （７）减少胃泌素对食物的反应 ［不良反应］：腹泻（５％－１０％以上），恶 心、腹胀、腹痛、头痛、头晕
麦滋林颗粒
［适应症］：胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡 ［用法用量］：１包／Ｔid ［不良反应］：偶见恶心、呕吐、腹泻 。 ［注意事项］：建议直接吞服，避免用水冲 服。
支持疗法
鼓励早期进食
有低蛋白血症应及时补充与调整
SU并发消化道出血的治疗
维持有效血容量（输血、补液）
迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周
* 西咪替丁对照组
190例SARS总结
所有病人应用皮质激素 所有病人均联用奥美拉唑（40mg 2次/日IV） 应用5~14天 结果：无一例消化道出血
中华医学杂志 2003年83卷第九期:713-718
PPI(奥美拉唑)用于SU预防的 作用优势
起效迅速
维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性
发病率
总发病率：5.56%（12/216） 伴有梗阻性黄疸病人的发病率： 7.44%（9/121）
严重肝功能不良（B级以上）的发病率： 6.94%（5/72）
肝胆外科引发SU的因素
常见并发症 药物影响
如胃排空延迟和大量胆胰漏， 前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加 重应激 肝硬化者肝脏解毒功能下降，大 量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；
应激性溃疡若干问题 探讨
昆医附一院消化内科 李晓燕
应激性溃疡(SU) 定义
应激性溃疡(SU)的定义
严重应激因素引起的
消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等
SU的同义词
急性胃粘膜病变
急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎
急性胃十二指肠溃疡
应激性溃疡机制
应激源
（生物、理化、心理、社会性刺激）
可高达50％
颅内肿瘤与 SU
多见于下列情况
脑干肿瘤，尤其是延髓受累者 鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者 肿瘤累及基底节 术后伴有严重颅内高压者
脊髓损伤与SU
脊髓损伤的SU发生率2~20％不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4~
10天为高峰
脑手术患者围手术期胃酸的动态变化 (n=10,x±s)
脑外伤、烧伤、中风
严重创伤、大手术
感染、休克 多脏器功能不全 严重心理应激
神经外科疾病与应激性溃疡(SU)
与应激性溃疡相关的神经外科疾病
严重颅脑损伤
颅内肿瘤
脊髓损伤
脑血管病
SU在神经外科疾病中的发病率
高血压脑出血
高血压脑病 脑血管疾病 缺血性脑中风 严重颅脑损伤
36.0%
20
16
12
8
4
0
4
8
12
16
20
24
小时
40 mg iv 80 mg iv
奥美拉唑预防脑血管疾病 并发上消化道出血
作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 蒋 健等 颅脑损伤 高血压脑病术后 30 19 63 张淑君等 王昌华等 金夙艳等 脑血管疾病 高血压脑病 脑出血或脑梗塞 133 42 50 86 26 50 5.3 0 2 30 48* 10 5 86.6 20 33 30.2 26.9 30
100 80 60
40
20
0
1
2
3
4
胃液 pH
Adapted from Berstad 1970
抑制胃酸治疗上消化道出血
使胃内pH持续维持在6以上
恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效
pH值与凝血（体外实验）
血小板凝集 胃蛋白酶
盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收
SU的发病机制
胃粘膜防御机制削弱
粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子
胃粘膜损伤因素作用增强
幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁……
SU的发病机制
—— 胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加
幽门螺杆菌
胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加
pH 5.4 以下
pH 4.0 以下
血小板聚集及凝血不能
纤维蛋白血栓溶解
Green FW, et al, 1978
在酸性环境中胃蛋白酶增强 血小板解聚
80 70 60 50 40 30 20 10 0
**
对照
胃蛋白酶
血小板解聚率(%)
pH 7.3
pH 4.8
将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想
不同pH下血小板的聚集率
硫酸铝凝胶（洁维乐）
［药理毒理］：能中和胃酸，使胃内ＰＨ质升高， 从而缓解胃酸过多的症状．与氢氧化铝相比中和胃 酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失， 不影响磷、钙平衡。 ［适应症］：环节胃酸过多引起的反酸症状， 适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关 性疾病的抗酸治疗． ［用法用量］：２０g/bid或20g/tid，伴开水或 牛奶服用． ［不良反应］：偶可引起便秘，可给予足量的 水加以避免． ［禁忌］：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血 症禁用．
预 后
原发疾病的性质及严重程度
有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症
小 结
在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU 胃内pH>4,可预防SU的发生 胃内pH>6,可治疗SU 洛赛克（奥美拉唑 ）是防治SU的最佳药物
平均pH 术前 术中 术后 2.1±0.7** 3.3±0.4** 0.8±0.2
Βιβλιοθήκη Baidu
*P＜0.05，**P＜0.01，和术后pH比较
李兆申等，解放军医学，1999
颅脑手术前后胃内pH的变化
8 7 6 **
pH值
5 4 3 2 1 0 ↑ 术后 12 24 36 48 60 时间(h) * * * * * * * * * * *
止血困难且难以借助外科手术处
理，肠道积血易诱发肝性脑病
各部位的SU
SU临床特点
病情愈重，发病率越高
一旦发病，死亡率高
发病时间集中
无明显前驱症状
主要临床表现：出血、休克
应激性溃疡诊断与防治
应激性溃疡的诊断
有应激史
原发病后2周内发生上消化道出血
内镜检查有糜烂、溃疡等病变
SU诊断成立
26.9% 30.2% 65.0%
林学壬 1997
王昌华等 张淑君等
Machfoed MH et al 1993
40％－80％
Stabile BE et al. 1987
颅脑损伤与SU
SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS<9分的患者SUB发生率超过17％
严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率
例数 上消化道出血发生率(%)
pH < 4.0
39例 77例 55 18
pH > 4.0
0 0
Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59
pH对止血过程的影响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血 pH 7.0 pH 6.8 以下 pH 6.0 以下 止血反应正常 止血反应异常 血小板解聚凝血时间延长
移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他
免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素
普通外科疾病与应激性溃疡
普外科中SU易发手术
肝脏
切肝手术; 较严重肝硬化的肝脏手术; 肝脏移植术
普外科中SU易发手术
胰脾
急性重症胰腺炎 胰十二指肠切除术 脾脏切除术 门奇断流术
普外科中SU易发手术
应激反应
肾上腺髓质
大脑 下丘脑 前叶 垂体 后叶
抗利尿激素↑ 水潴留
糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
肾上腺素↑
去甲肾上腺素↑
ACTH 肾上腺皮质
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
皮肤 苍白 发冷
肾脏 周围血管 肾素分泌↑ 血管收缩 血管紧张素 血压↑
炎性介质的作用
胃粘液 – 粘膜屏障
H+
胃液
pH1 or 2
中和
胃粘液层
pH7.4
粘液颗粒
HCO3
被覆上皮细胞
应激性溃疡发病情况
SU上消化道出血的发生率
基础疾病
胃十二指肠出血发生率(%)
手术
颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭
3.2 ~10.9
10.4~73.6 18.9~37.0 14.7~55.6 43.5~85.0
（↑为手术中，与术前比 P<0.05， P<0.01，n=10）
长海医院，李兆申等，1999
肝胆外科应激性溃疡的常见原因
大手术创伤：肝癌、胆管癌、门 静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 严重的梗阻性黄疸 腹水、电解质紊乱
肝胆疾病应激性溃疡的机制
梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害 粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减 少、能量代谢障碍 胆道感染：内毒素血症可直接损 害胃粘膜 手术创伤：低血压，电解质紊乱， 休克
粘膜保护剂
硫糖铝
前列腺素E 其它 麦滋林、硫酸铝凝胶(洁维乐).
抑酸剂在防治SU中的应用
抑酸剂
质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂
应用原则
早期、维持 保持胃内pH>4.0
不同抑酸剂的作用机理
丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平
G
H2
M
K+
壁 细 胞
奥美拉唑
PP H+
不同胃内pH出血发生率
胃管内胃液pH检测
胃管内胃液、粪便隐血
预防重点
高危人群
有溃疡病史
先作内镜检查
PPI(proton pump inhibitors ) 预防
药物预防
抗酸与抑酸
保护胃粘膜 改善微循环
预防措施
药物应用: - 抗酸药 - H2RA - PPI - 硫糖铝 营养支持 - 增强胃肠粘膜防御作用
应激性溃疡的发病情况
ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75~100% - 有临床意义的出血: 1.5 ~ 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血)
内镜特点
病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠
病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、
出血、穿孔
外科临床常见应激因素
洛赛克的用 药 推 荐
出血性消化性溃疡止血： 静脉注射80mg冲击剂量+静脉滴注 8mg/h，直至出血停止（3～6天）， 改为口服维持4周。
应激性溃疡预防： 术前一天，每12小时40mg静推，维 持3～5天。
硫糖铝：
（１）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作 用差． （２）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤 其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利７ 于上皮再生．PＨ２－３时最好，４以上开始减 弱． （３）可刺激胃粘膜合成和释放内源ＰＧＥ２、粘 液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡 处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。 （４）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对 胃粘膜的损害。 ［用法用量］：１g/qid 2g/Bid 餐前嚼碎服． ［不良反应］：不良反应少，不吸收，偶有便秘．
SU的预防措施
处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群
易发生SU的高危人群
高龄（≥65岁）
严重创伤
合并凝血机制障碍
脏器移植术后
休克
脓毒血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭
长期使用免疫抑制剂
长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气
加强胃肠道监护