临床生化检验的质量控制

临床生化检验的质量控制
摘要:随着医学科学的发展，临床医学检验的地位显得越来越重要，质量被看作是临床实验室的生命线。

新仪器、新方法为临床诊断与治疗提供了精确的客观依据，因而如何加强医院检验的质量控制，提高检验质量，已成为当今需要解决的一大课题。

从检验项目的正确选择、病人的准备、标本的正确采集处理、生化分析仪的应用、结果质量控制等主要方面探讨了临床生化检验的质量控制方法。

关键词：医学科学；医学检验；标本；生化分析仪；质量控制
临床生化检验是检验医学的重要组成部分。

近年来随着检验医学飞速发展，新的生化检验项目不断出现，临床医生对检验结果的可靠性和准确性越来越重视，质量控制变得越来越重要。

质量控制的目的就是检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保试验结果的准确性。

在临床生化检验质量控制过程中，涉及检验项目的正确选择、病人的准备、标本的正确采集处理、生化分析仪的应用、结果质量控制等主要方面，任何一个环节处理控制不当，都会影响检验结果的质量。

因此，搞好临床生化检验质量控制，是实验室人员的首要任务。

1 检验项目的正确选择
在实验医学中，每组检验都具有不同的临床意义，而且疾病发展到不同阶段，应选择的项目也有所不同。

检验人员应多与医护人员交流，介绍检验项目的临床价值，介绍其诊断性试验的特异性、灵敏度，使临床医生根据病情正确地选择检验项目。

一般来讲，生化质量控制包括室内质控与室间质评这两个要领。

室内质控是检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。

要搞好室内质控，包括3方面：①实验室内的科学管理；②实验室的规章制度；③统计学的质量控制。

室间质控是在室内质控的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。

但是在实际工作中，我体会到许多测定误差不是来自分析过程本身，而是来自瞬息万变的分析过程之外，应引起工作者重视。

2 病人的准备
临床生化检验前要求患者处于较好休息状态，不宜熬夜、过度疲劳、饮酒等，也不能在上夜班后来查体。

同时生化检查要求空腹采血，一般禁食8h后才能采集，但也不要空腹时间超过18h，这些都会影响血液中的成分；同时还要求在检查前晚饭不宜吃高脂肪食品；为了准确测定血脂，对高脂血症患者检查血脂时，应做到连续2天素食后或保持1周的普通饮食后采集标本；对于糖尿病患者应遵守餐后1.5 h血糖检测，2h整采集血等事宜，要争取患者的配合，使检验结果如实地反映患者体内实际情况。

3 标本的正确采集处理
正确采集处理标本是整个实验过程质量控制的关键环节，如果这一环节的质量控制不好，检验结果就不能真实客观地反映患者的病情，甚至可能起误导作用。

3.1 采血的体位
目前生化标本采血多选用坐位或卧位，因直立位既不安全又影响结果，正常人直立位时血浆总量比卧位减少12％左右。

有研究表明直立5min可使甘油三酯升高5％，15min升高16％。

因此在采血前至少静坐5min。

韩靖云上标［8］比较立位与卧位17个项目采血的检验结果，发现其中12个项目立位高于卧位，尤以TP、AIb、ALP、肿增高为明显，因此要求临床统一卧位采血。

另一方面，在pH10以上的环境中，乳糜中的甘油三酯会逐步皂化而使血清变清，使Ca、Cr、ALP、TP等多数比色法结果产生负误差。

高蛋白饮食可使血清BUN、P、UA和血氨浓度增高。

饮酒后采血可使乳酸、UA等增加。

同时采血部位应尽量避开外伤、炎症以及循环不良的部位和正在输液的肢体附近。

在临床工作中我们常常会遇到有些护士在输液的部位附近抽血，结果导致报告不能发出，只能要求临床部门重新抽血复查，这样既增加了成本又给临床的治疗和抢救带来不便。

3.2 止血带和抗凝剂的使用
血管暴露明显者不宜使用止血带，如果使用，一般不应超过1min，当穿刺成功应立刻松开止血带，否则可使血氧含量pH值下降，乳酸、胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、甘油三酯升高。

应禁止患者反复攥拳、运动前臂、击打不明显血管，否则血钾上升明显。

当需要反复使用止血带时，应选用另侧，止血带压力过大或止血时间过长均能影响检验结果。

生化标本常用抗凝剂有草酸、EDTA、枸椽酸盐、肝素等，标本如需抗凝，应根据检验项目的要求进行选择，抗凝剂的用量与血液的比例必须正确。

市售真空采血管，基本能满足试验要求。

但是对透析后标本检查生化的处理血液透析时，由于透析液中含有较大量的抗凝剂，致使血液很不容易凝固并且很不容易析出血清，有时候看似血清析出了而放到仪器上做的时候又凝固了。

所以对于透析标本应迅速分离血细胞和血清，取出上清液放入另外一支带盖试管中置35℃恒温水浴箱中预温，直到自然析出血清，再离心取血清测定为妥。

3.3 防止标本污染及溶血
生化标本应禁止污染，防止溶血。

在日常检测中，溶血、脂血及黄疸是影响检验的主要因素，尤其是溶血影响最大、最常见。

其干扰机理一是血细胞高浓度组分逸出，使钾、镁、LDH、醛缩酶等测定结果偏高；二是Hb对分光光度测定中吸光度的干扰，溶血能引起可见光谱的短波长处测定的吸光度明显增高；三是细胞成分对化学反应的干扰，如Hb可竞争性地抑制胆红素与重氮试剂的偶氨反应，使J-G法胆红素测定结果偏低。

溶血多由于采血步骤不规范，技术不熟练而导致。

当发现标本溶血时，应及时与临床联系，了解是否病人发生体内溶血，否则溶血标本应弃检，重新采血，如不能重新采血，应在检验报告中注明“标本溶
血”字样。

3.4 标本的保存与运送
标本采集或收集后，原则上应立即处理及检测，标本室温下放置过久会造成血液成分的变化，还可造成溶血现象增多，水分蒸发又可造成血液浓缩，由于细胞壁的渗透作用，使气体扩散(pH，P02下降、PC02升高)。

因此，实验室应设专人负责标本的采集与收集，严格执行标本验收制度和查对制度，检查标本数量和有无溶血、脂血、污染等，不符合要求的，应重新采集。

按要求，采取的血液标本应在30min内检测完毕。

如果30 min后不能检测，应将标本置于冰水中保存，使其温度在15min内降至0℃~4℃。

不能超过2h。

30min~2h内血P02值是个可疑值，仅供参考。

3.5 复溶及平衡时间
在日常工作过程中，不同生产厂家的冻干质控血清复溶及平衡时间也不相同，因此，在进行室内质控时应特别注意。

复溶冻干生化质控物的一般做法是：在生化冻干血清中按要求加入蒸馏水后放入37℃水浴箱内，每隔10分钟轻轻旋转混均200次，水浴37℃30分钟后就可达到平衡，从水溶箱取出来再旋转混均200次即可使用。

另外，复溶后多余质控血清用子弹头按每日质控所需量分装，分装后应注意冰冻保存在低温-10℃~-20℃之间。

每天拿一支复溶后即可使用。

4 自动生化分析仪的正确使用
自动生化分析仪目前在国内各大中型医院已广应用，不少医院有两台以上，多是世界上最先进的品牌。

自动生化分析仪，特别是全自动生化分析仪的应用，使原来手工操作的多个环节实现了机械化和自动化。

但是，自动化分析实验室的IQC和EQA 水平，在很大程度上决定于分析仪的性能、正确操作和良好的维护保养，使仪器处于最佳运行状态。

因此全程质量控制的每一步骤、细节都显得尤其重要。

使用全自动生化分析仪的前期工作中应该正确掌握采血时间对各种化学成分的影响；标本容器的选择应以真空玻璃试管最佳；注意标本分离的时间；分离后的血清或血浆液面至血球的距离应不小于10mm。

在仪器分析过程中，首先要仔细地检查仪器，比如各种试剂，仪器显示所剩份数应足够或多于当天预期标本量，否则应加试剂，原则上不允许仪器分析中间添加试剂，以免造成因试剂引起的系统误差；试验项目要设置顺序；对实验进行定标试验定标，试验所用的标准决定试验的准确度，准确度的大小是试验的根本，抛开试验的准确度来谈试验是没有任何意义的；及时处理仪器报警和结果提示。

在结果审查中，必须由经验丰富的专业人员经过严格认真的审查，才能打印出检验报告，在经实验室主管签名盖章后方能发出；对特殊标本应在打印的报告单上注明，如溶血及其程度、脂血、乳糜血凝标本陈旧等。

还要定期鉴定、维护仪器：新仪器安装或每次维修后，必须对仪器的技术性能进行测试评价。

每个项目的批内及批间精密度都应控制在允许的范围内。

在精密度符合要求的前提下对准确度也要求较高。

携带污染率是指测量含量高的标本后，在测量含量低的标本时所产生的影响，携带污染率要尽可能小。

制定详细的定期维护保养制度，如每天对搅拌针、采样针表面的擦拭
和冲洗，每周的电解质及化学部分通道冲洗，每月的排污管道冲洗，比色杯的清洗等一整套维护保养制度。

5 分析后的质量控制
生化分析的自动化，一方面减少了填写检验报告的误差，另一方面增加了对测定结果进行审核的要求。

审核结果主要是对异常结果的分析取舍，如假性结果：酶类多项增高个别降低接近零值，往往提示酶活力过高导致酶反应底物耗尽，应检查反应进程曲线加以判断；LDH、AST、总蛋白升高，AIT升高不明显，GG、胆红素下降，往往提示标本严重溶血；过低值、负值的肌酐、尿酸结果往往提示黄疸血清标本；多项分析结果过低，往往提示标本稀释实则由于标本中有纤维蛋白凝块、吸样针部分堵塞加样不足所致。

对上述异常结果，要认真分析复查，必要时与临床部门取得联系，重新采血送检。

另外，对于经常检查的病员要充分利用计算机的储存和查询功能，对比前后的测试结果，对某些急诊检验项目，如血钾、血糖、血钙等，遇到特别异常结果要与临床医师及时取得联系，以便对病员紧急处置。

检验工作者应能对一些常见的异常检验结果做出合理解释，这就要求具备一定的临床基础知识。

血液标本测定完毕，应在室温下至少保留48 h，以备临床医师对检查结果有疑惑的复查核对之用，这对寻找检验结果出错原因很有好处。

同时检验人员综合素质的提高是提高检验质量的根本：检验人员的综合素质应包括专业知识的掌握，工作的经验和责任心等几个方面。

临床医师和检验医师面对着的是有着个体差异的病人和不断变化的病情，只有共同承担责任，密切合作，坚持以人为本，才能更有利于疾病的诊断和治疗，才能更符合病人的利益。

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