医学继续教育血友病及其综合关怀管理

第十五讲血友病及其综合关怀管理
血友病（hemophilia）是一种罕见的出血性疾病，伴随患者终生。

血友病患者出血速度不比常人快,但出血时间会比正常人长。

血友病的历史可能与人类的历史一样长久，但如果不是因为英国维多利亚女王的后裔，人类对该疾病就可能不会有如此深入的认识。

随着科学技术的发展，人们对血友病的不断研究，血友病的发病率和死亡率逐渐降低，关注的重点也转向促进血友病患者的身心健康和生活质量。

综合关怀这一概念，已成为血友病患者管理的理念。

本文主要针对血友病及其综合关怀管理进行阐述。

1.概述
1.1血友病定义血友病是一种X染色体连锁的先天性出血性疾病，由凝血因子Ⅷ(FⅧ)（A 型血友病）或凝血因子Ⅸ(FⅨ)（B 型血友病）缺乏所致，缺乏是各凝血因子基因突变的结果，其中血友病A最为常见，约占血友病患者总数的80-85%。

血友病的社会人群发病率为5~10/10万，婴儿发生率约1/5000，全球约有40万血友病患者。

1.2病因（1）血友病A又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症或FⅧ：C缺乏症。

FⅧ：C基因位于X染色体长臂末端（Xq28）,当其因遗传或突变而出现缺陷时，人体不能合成足量的FⅧ：C，导致内源性途径凝血障碍及出血倾向的发生。

血友病B又称遗传性FⅨ缺乏症。

FⅨ为一种单链糖蛋白，被Ⅺ
a等激活后参与内源性FⅩ的激活。

FⅨ基因位于X染色体长臂末端（Xq26-q）。

遗传或突变使之缺陷时，人体不能合成足够量的FⅨ，造成内源性途径凝血障碍及出血倾向。

（2）遗传规律：血友病A、B均属X连锁隐形遗传性疾病。

在所有病例中，多达三分之一者为自发突变所致，之前没有家族病史，约有三分之二的患者家族出血史。

其遗传规律见图1.2-1
图1.2-1
1.3临床表现血友病的特征性表型为出血倾向，血友病出血的严重程度通常与凝血因子水平相关。

轻型血友病患者在没有外伤或手术时可能不会过量出血。

大多数出血发生在体内，在关节或肌肉中（参见表1.3-1-1.3-3 不同部位出血的大约频率）。

虽然出血史通常伴随终身，但是有些患有重型血友病的孩子可能直到开始走路或跑步后才有出血症状。

有些出血可能危及生命，如：中枢神经系出血、急性腹部出血、急性胃肠道出血、肾出血等，需要立即治疗。

表 1.3‑1 出血严重程度与凝血因子水平之间的关系
严重程度凝血因子水平出血情况
重型< 1 IU/dl (< 0.01
IU/ml) 或< 正常水平关节或肌肉自发性出血，
大部分情况下没有明确的
的1% 止血问题
中型1-5 IU/dl (0.01-0.05
IU/ml) 或正常水平的
1%-5% 偶尔出现自发性出血；轻微外伤或手术时出血时间延长
轻型5-40 IU/dl (0.05-
0.40 IU/ml) 或正常水
平的5%-<40% 外伤或手术后严重出血，自发性出血罕见
表 1.3‑2 血友病出血部位
表 1.3‑3 不同部位出血的大约频率
1.4实验室检查血小板数量、出血时间（BT）、凝血酶原时间（PT）、部分活化的凝血酶原时间（APTT）等指标可用于筛查怀疑有出血性疾病的患者，见表1.4-1筛查试验；依靠凝血因子检测明确诊断以证实 FVIII 或 FIX 的缺乏；通过凝血活酶生成试验（TGT）纠正试验，可确定两种血友病的诊断与鉴别诊断，见表1.4-2血友病的凝血活酶生成试验结果。

表1.4-1筛查试验
可能的诊断凝血酶
原时间
(PT) 部分活化的
凝血酶原时
间 (APTT)
出血时间
(BT)
血小板数
量
正常正常正常正常正常血友病A或B 正常延长正常正常
血管性血友病(VWD) 正常正常或延长正常或延
长
正常或减
少
血小板缺陷正常正常正常或延
长正常或减少
表1.4-2血友病的凝血活酶生成试验结果
血浆种类血友病A 血友病B
患者血浆延长延长
患者血浆+正常血清不能纠正纠正
纠正不能纠正
患者血浆+钡吸附正
常血浆
1.5并发症
1.5.1骨骼肌肉并发症：滑膜炎、慢性血友病性关节病、假肿瘤、骨折
1.5.2抑制物：产生中和凝血因子的IgG抗体。

如果患者对凝血因子无临床反应，应该怀疑其体内存在新的抑制物，特别是该患者过去曾出现过反应。

在这种情况下，对输注的凝血因子，期待的回收率和半衰期会显著降低。

与轻型或中型血友病患者相比，重型血友病患者中存在抑制物的情况更为常见。

大约有20-30%的重型血友病A患者和5-10%的中型或轻型血友病A患者会产生抑制物状态。

血友病B患者中出现抑制物的比例较小，仅为不到5%。

低反应性抑制物是指抑制物水平持续< 5 BU/ml,而抑制物水平≥ 5 BU/ml即为高反应性抑制物。

1.5.3血液传播性感染及其它与感染有关的并发症：感染HIV、HBV
1.6治疗方法
1.6.1替代疗法目前血友病的治疗仍以替代疗法为主，
即补充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。

主要制剂有凝血因子浓缩物（FⅧ浓缩物、FⅨ浓缩物）、其他血浆制品（新鲜冰冻血浆、冷沉淀）
1.6.2药物治疗去氨加压素、抗纤溶药物（氨甲环酸、氨基己酸）、达那唑、糖皮质激素等。

1.6.3外科治疗在补充足量FⅧ：C或FⅨ的前提下，行关节成型或人工关节置换术等。

1.6.4预防治疗血友病的出血多数与损伤有关，预防损伤是防治出血的重要措施，同时，针对重型血友病患者，定期补充凝血因子，使凝血因子维持在较高的水平，也可以有效防治血友病患者出血事件的发生。

2.综合关怀血友病虽然是一种罕见的疾病，但是诊断和治疗起来却很复杂。

对这类患者特别是重型患者的最佳管理，需要的不仅是治疗和预防急性出血，更要提高健康水平和生活质量。

综合关怀可以促进身心健康，提高生活质量，降低发病率和死亡率。

综合关怀旨在：出血的预防；关节和肌肉损伤以及其他出血后遗症的长期管理；治疗引起的并发症；避免产生抑制物或产生抑制物后的管理；管理因为长期输注血液制品而引起病毒感染。

2.1综合关怀团队世界血友病联盟（the World Federation of Hemophilia，WFH）推荐一个多学科医学专业团队为血友病患者提供综合关怀(comprehensive care)，综
合关怀团队拥有专长和经验尚具有多学科的特点，致力于患者及其家属的身体心理社会健康。

2.1.1综合关怀团队的核心成员因包括以下：（1）一名医疗主任（最好是儿科和/或成人血液科医生、或对止血有兴趣和专长的医生）；（2）一名护理协调员：协调所需护理服务；教育患者及其家属；担任有突发问题或需要随访的患者的第一联系人；能够评估患者并提供适宜的首要照护（3）一名骨骼肌肉专家（职业治疗师、理疗师、骨科医生、风湿病医生）可以解决预防和治疗问题的；（4）一名实验室专业人员；（5）一名社会心理专家（最好是社工或心理医生）熟识可用的社区资源；（6）影像科医生，包括彩超科、核磁共振等科室人员。

2.1.2综合关怀团队对血友病家庭成员提供支持的资源，帮助应对的问题包括：（1）日常生活的风险和问题，特别是出血管理方面的风险和问题；（2）患者的改变相关于他们不同生长和发育阶段（尤其是青春期和老龄化）；（3）教育和就业方面的问题；（4）出生另一个患病儿童的风险和抉择。

2.2综合关怀团队的功能及具体工作内容
2.2.1为患者及其家庭提供或协调入院（即住院治疗）和门诊（门诊就诊和其它就诊）护理和服务。

（1）至少每年一次由全部核心团队成员为患者看诊（儿童六个月一次），进行全面的血液、骨骼肌肉和社会心理评估，并制定、审核和
完善个人综合管理计划。

在就诊期间，也可推荐其他服务。

（2）应与患者一起制定管理计划，并向所有的治疗者和护理机构传达该计划。

治疗者之间的沟通是重要的。

（3）在经常咨询综合关怀中心（特别是为居住地距离最近的血友病治疗中心很远的患者咨询）的情况下，小型医疗中心和长期门诊医生可提供一些并发症的初级保健和管理。

2.2.2启动凝血因子浓缩剂的家庭治疗、提供培训（自我注射、药品的管理或出血后简易的紧急处理），并进行监督。

对于重型血友病患者，提倡预防治疗减少出血，进而提高生活质量。

2.2.3实施患者登记及数据库管理，即收集患者病历信息，便于管理，统一上报国家信息管理中心。

2.2.4开展健康教育，对象为患者、家人和其他照顾者，形式可以通过门诊一对一健康指导；大型血友病健康讲座，如“4.17”世界血友病日活动；网络平台健康宣教及视频课程；微信、电话等沟通方式。

健康教育内容涉及血友病遗传咨询、推行预防治疗、口腔保健、关节康复、出血管理、并发症的预教育等，以确保患者的需求得到满足。

2.2.5收集有关出血部位、治疗类型和剂量、长期结果评估（尤其是关于骨骼肌肉功能的评估）、治疗产生的并发症以及外科手术治疗的数据。

这些信息最好以计算机输入的方式记录，并应由指定人员按照保密法律和其他国家法规定
期更新和维护。

系统的数据收集将：（1）方便审核血友病治疗中心提供的服务，协助改善保健服务。

（2）有助于告知资源的分配。

（3）促进中心之间在数据共享和发布方面的合作。

2.2.6如果可能，进行基础和临床研究。

由于每个中心的患者数目可能有限，因此，最好与其他血友病中心合作进行临床研究。

3.小结
血友病是伴随患者终生的出血性疾病，血友病患者因病致残，丧失行走能力，进而生活质量低下，社交功能差，辍学、失业等问题伴随而来。

综合关怀这一针对血友病患者管理的模式，能够使血友病患者的出血得到及时、有效的控制，干预并改善血友病患者关节畸变，影响行走的情况，让患者回归社会，提高其升高质量。

对于幼小的患者，提倡家庭治疗，预防治疗，团队制订诊疗计划，促进新一代血友病患者身心健康的成长。

但我国血友病患者综合关怀工作的开展情况跟发达国家比，仍有很大的差距，需各界人士共同努力！
附测试题
一、是非题:
1.血友病是一种X 染色体连锁的先天性出血性疾病。

（）
2.A 型血友病比 B 型血友病更为常见，约占血友病患者总数的80-85%。

（）
3.在血友病患者中，约有三分之一的患者家族出血史。

（）
4.血友病患者的实验室检查中，APTT延长。

（）
5.血友病A患者凝血活酶生成试验（TGT）纠正试验中，结果不能纠正。

（）
6.低反应性抑制物是指抑制物水平持续< 5 BU/ml,而抑制物水平≥ 5 BU/ml即为高反应性抑制物。

（）
7.血友病A患者中出现抑制物的比例较小，仅为不到5%。

（）
8.综合关怀可以促进血友病患者身心健康，提高生活质量，降低发病率和死亡率。

（）
9.目前血友病的治疗仍以替代疗法为主，即补充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。

（）
10.实施患者登记及数据库管理，即收集患者病历信息，用于流行病学调查。

（）
二、选择题：
1.下列对血友病发病原因的叙述错误的是（）
A、血友病B又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症或FⅧ：C缺乏症
B、血友病A又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症或FⅧ：C缺乏症
C、FⅨ基因位于X染色体长臂末端（Xq26-q）
D、FⅧ：C基因位于X染色体长臂末端（Xq28）
2.关于血友病流行病学特点的描述错误的是（）。

A、发病率为5~10/10万，婴儿发生率约1/5000
B、 B型约占血友病患者总数的 80-85%
C、A 型血友病比 B 型血友病更为常见
D、全球约有40万血友病患者
3. 血友病患者的健康教育的形式（）
A、一对一指导
B、大型血友病活动讲座
C、网络平台、视频课程
D、以上都是
4.关于血友病的出血特点以下哪项是错误的（）。

A、血友病出血史伴随终生
B、血友病出血的严重程度通常与凝血因子水平相关
C、血友病的出血只发生在关节和肌肉
D、轻型血友病患者在没有外伤或手术时可能不会过量出血
5.下列根据凝血因子水平对血友病的严重程度进行分型正确的是（）。

A、重型：<正常水平的1% ；中型：正常水平的1%-5%；轻型：正常水平的5%- <40%
B、重型：<正常水平的5% ；中型：正常水平的5%-15%；轻型：正常水平的15%- <40%
C、重型：<正常水平的1% ；中型：正常水平的1%-10%；轻型：正常水平的10%- <40%
D、重型：<正常水平的10%；中型：正常水平的10%-15%；轻型：正常水平的15%- <40%
6.下列不属于血友病危及生命的出血部位的是（）。

A、颅内
B、颈部/喉咙
C、胃肠
D、肌肉
7.血友病的治疗方式不包括（）。

A、输注血浆
B、注射凝血因子浓缩物
C、注射重组人血小板生成素
D、口服达那唑
8.血友病的并发症不包括（）。

A、假肿瘤
B、骨折
C、出血
D、滑膜炎
9.综合关怀团队不包括以下哪类人员（）。

A、血液学专家
B、营养师
C、护理协调员
D、心理咨询师
10.下列不属于血友病综合关怀的目标的是（）。

A、禁止患者生育
B、关节和肌肉损伤以及其他出血后遗症的长期管理
C、出血的预防
D、管理因为长期输注血液制品而引起病毒感染。